MEDISON.RU - Нормальна ультразвукова анатомія кисті - Єськін Н.А.
XGEO GF50
Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.
В останні роки у всіх економічно розвинених країнах відзначається зростання травматизму, в структурі якого пошкодження кисті в зв'язку з її особливим функціональним значенням у виробничій діяльності людини займають найбільш важливе місце. Велика питома вага діагностичних помилок (21%), погані функціональні результати лікування пов'язані не тільки з тяжкістю ушкоджень та захворювань, тонкістю фізіологічної функції кисті, складністю анатомічної будови, але і з проблемою виявлення патології мягкотканой структур кисті [1-3]. У цій статті ми хочемо висвітлити аспекти нормальну ультразвукову топографічної анатомії кисті, без знання якої поставити правильний діагноз не представляється можливим.
Ультразвукові дослідження мягкотканой структур кисті, до яких відносяться сухожилля, нерви, зв'язковий апарат, виконуються за допомогою ультразвукових сканерів , Оснащених мультичастотного лінійними датчиками з частотою від 7 до 17 МГц, що забезпечує оптимальну візуалізацію досліджуваних утворень. Пацієнта саджають навпроти дослідника так, щоб кисть розташовувалася на столі. Потрібно послідовно проводити сканування спочатку тильній поверхні кисті від проксимальних до дистальних її відділів, потім долоннійповерхні в такій же послідовності. При патології кисті необхідно цілеспрямовано вивчати зону пошкодження і порівнювати її - з контралатеральної стороною. Оцінка стану сухожиль здійснюється при динамічної ехографії в режимі реального часу, в процесі якої відтворюються ковзаючі рухи сухожильних волокон.
При поперечному скануванні тильній поверхні дистальної третини передпліччя і кистьового суглоба необхідно оцінити стан сухожиль розгиначів, Триангулярная фіброзно-хрящового комплексу (він виглядає як трикутна структура, що має змішану ехогенність, з вістрям, спрямованим назовні), кісток зап'ястя, човноподібної-півмісяцевої зв'язки і інших дрібних структур кисті.
Мал. 1. Розташування ультразвукового датчика при дослідженні тильній поверхні зап'ястя і сухожиль розгиначів.
На тильній поверхні кисті розташовані шість фіброзних каналів сухожиль розгиначів пальців кисті. При поперечному скануванні тильній поверхні зап'ястя (положення датчика показано на рис. 1) можна послідовно візуалізувати всі анатомічні структури цієї області (рис. 2).
Мал. 2. Поперечна ехограма розгиначів кисті. З ліктьової сторони розташовується шостий кишеню з ліктьовим сухожиллям разгибателем кисті (ЛРК) і легко візуалізується в поглибленні ліктьової кістки. П'ятий кишеню з разгибателем мізинця (РМ) і четвертий кишеню із загальним разгибателем пальців (ОРП) і разгибателем II пальця (РIIП). Сухожилля третього кишені (довгий розгинач I пальця - РIП) розташовується в безпосередній близькості від горбка Листера. Сухожилля другого кишені - довгий і короткий (ДЛРК і КЛРК) променеві розгиначі кисті і першого кишені - короткий розгинач I пальця, КЛР і сухожилля м'язи, що відводить I палець, (ОIП).
Перший канал розташований на зовнішній поверхні променевої кістки, в ньому укладені сухожилля короткого розгинача I пальця і довгою відводить м'язи великого пальця. Сухожилля м'язи, що відводить I палець, може бути простежено від місця його прикріплення до нігтьової фаланги, в той час як сухожилля короткого розгинача I пальця визначається - по тильній поверхні основи I проксимальної фаланги. Сухожилля цих двох м'язів оточені загальним сухожильних піхвою.
Другий канал розташований латеральніше від спинного горбка променевої кістки, в ньому укладені сухожилля довгого і короткого променевих розгиначів кисті.
У третьому каналі візуалізується сухожилля довгого розгинача I пальця, яке розташовується в безпосередній близькості з горбком Листера. Ця анатомічна особливість служить причиною спонтанного розриву сухожилля при ряді системних захворювань, зокрема при ревматоїдному артриті.
Четвертий канал знаходиться вздовж внутрішнього краю променевої кістки і дистального лучелоктевого зчленування, в ньому розташовуються чотири сухожилля загального розгинача пальців і одне сухожилля власного разгибателя вказівного пальця. Сухожилля мають загальне синовиальное піхву, що досягає середини п'ясткових кісток. Перейшовши на кисть, біля основи проксимальної фаланги, від II до V пальця, кожне сухожилля закінчується сухожильних розтяганням, що зростається з суглобовою капсулою п'ястно-фалангового суглоба. Сухожильні розтягування поділяються на три ніжки, з яких бічні прикріплюються до основи дистальної фаланги, а середня - до основи середньої.
Латеральні, уздовж поглиблення лучелоктевого зчленування розташовується п'ятий канал з сухожиллям розгинача V пальця. Вийшовши з каналу, сухожилля мізинця з'єднується з сухожиллям розгинача пальців, що йде до мізинця, і разом з ним прикріплюється до основи дистальної фаланги.
Шостий фіброзний канал візуалізується по задневнутренней поверхні головки ліктьової кістки в її жолобки. У ньому визначається сухожилля ліктьового розгинача кисті, оточене синовіальних піхвою і фіксований до п'ятої п'ясткової кістки.
Між першим і третім фіброзним каналом утворюється анатомічна "табакерка", дном якої є човновиднаяй трапециевидная кістки, вершиною - заснування першої п'ясткової кістки, підставою - зовнішній край променевої кістки. В описаному проміжку проходять променева артерія і поверхнева гілка променевого нерва. У той час як візуалізація променевої артерії не представляє труднощі для дослідника, поверхнева гілка променевого нерва настільки мала, що оцінити її структуру часто неможливо.
Наступними важливими анатомічними утвореннями на тильному боці кисті, з точки зору потенційної можливості розвитку патології, є ладьевидную-напівмісячний суглоб і човноподібної-напівмісячна зв'язка. Дослідження ладьевидную-півмісяцевої зв'язки починають в дистальному відділі передпліччя так, щоб сонографічне зображення включало обидві кістки (променеву та ліктьову). Потім датчик повільно переміщують дистальніше лучелоктевого суглоба до того моменту, коли в проекцію потрапляють три кістки зап'ястя: тригранна, напівмісячна і ладьевидная. При збереженні поперечного напрямку ультразвукового датчика дослідження переміщують в променеву сторону зап'ястя (в сторону I пальця кисті), щоб повністю візуалізувати ладьевидную і полулунную кістки. На ультразвукових приладах з наявністю датчиків високого дозволу візуалізується ладьевидную-напівмісячна зв'язка, що лежить у вигляді гіперехогенних смужки між цими кістками (рис. 3).
Мал. 3. Поперечна сонограмма з візуалізацією ладьевидную-півмісяцевої зв'язки (коротка світла стрілка), що з'єднує ладьевидную (1) і полулунную (2) кістки.
При поздовжньому скануванні тильній поверхні кисті (положення датчика показано на рис. 4, а) виробляють сонографически оцінку стану сухожиль розгиначів пальців кисті і п'ястно-фалангових суглобів (рис. 4, б).
Мал. 4. Обстеження кисті.
б) Поздовжня сонограмма разгибателя III пальця кисті.
Мetacarpi - п'ястно кістка; Р - основна фаланга; стрілки - сухожилля розгинача.
Структуру сухожиль розгиначів необхідно визначити і при поперечному скануванні тильній поверхні кисті в області головок п'ясткових кісток (положення датчика показано на рис. 5, а). На поперечної сонограмі чітко візуалізуються округле гіперехогенное освіту - сухожилля розгинача пальця і тонкі гіпоехогенние смужки, які відповідають колатеральним зв'язкам (рис. 5, б).
Мал. 5. Обстеження кисті в області головок п'ясткових кісток.
а) Розташування датчика при поперечному скануванні тильній поверхні кисті в області головок п'ясткових кісток.
б) Поперечна сонограмма тильній поверхні п'ястно-фалангових суглобів.
В області головок п'ясткових кісток візуалізуються округле гіперехогенное освіту - сухожилля розгинача пальця (світла стрілка) і тонкі гіпоехогенние смужки, які відповідають колатеральним зв'язкам (темні стрілки).
Після дослідження тильній поверхні кисті переходимо до ультрасонографии долоннійповерхні.
При поперечному скануванні долоннійповерхні лучезапястного суглоба (положення датчика показано на рис. 6) візуалізуються сухожилля згиначів, медіальний і ліктьовий нерви, променевої та ліктьової судинні пучки (рис. 7).
Мал. 6. Розташування ультразвукового датчика при дослідженні долоннійповерхні зап'ястя і сухожиль згиначів ( поперечне сканування ).
Мал. 7. Поперечна сонограмма долоннійповерхні лучезапястного суглоба.
Біла стрілка (жирна) - серединний нерв; біла стрілка (тонка) - променева артерія; чорна стрілка (жирна) - ліктьовий нерв; чорна стрілка (тонка) - ліктьова артерія; Т - сухожилля згиначів пальців кисті; 1 - променева кістка; 2 - ліктьова кістка.
У дистальному відділі зап'ястя є чотири групи сухожиль згиначів, кожна з яких повинна бути досліджена окремо.
Променевої згинач зап'ястя розташовується найбільш латерально з усіх згиначів передпліччя. Його сухожилля проходить під утримувачем згиначів до основи долоннійповерхні другий п'ясткової кістки. Довга долонна м'яз лежить під шкірою досередини від променевого згинача зап'ястя. На долонній поверхні кисті м'яз переходить в широкий долонний апоневроз, який особливо добре розвинений в середині долоні, де має форму трикутника з основою, зверненою до пальців.
Найбільша група включає сухожилля глибоких і поверхневих згиначів пальців, сухожилля довгого згинача великого пальця, які знаходяться в межах карпального каналу.
Карпальний канал є одним з фіброзно-кісткових тунелів. Його медіальна кісткова межа сформована крючковидной і тригранної кістками; латеральної кісткової кордоном є ладьевидная кістка. Тонка фіброзна зв'язка (удерживатель згиначів), яка зазвичай добре візуалізується - при ультразвуковому дослідженні, утворює дах карпального каналу. Сухожилля довгого згинача великого пальця розташоване ближче до променевої поверхні каналу і має власне синовиальное піхву, інші вісім сухожиль згиначів укладені в загальний сухожильну піхву. Сухожилля поверхневого згинача II-V пальців спереду прикриті променевим згиначів зап'ястя і довгою долонній м'язом, проходять через карпальний канал і далі кожне сухожилля прикріплюється відповідно до основи середніх фаланг II-V пальців. На рівні проксимальних фаланг сухожилля ділиться на дві ніжки, що фіксуються до бічних поверхонь середніх фаланг пальців. Сухожилля глибокого згинача II-V пальців розташовані в карпальному каналі під сухожиллями поверхневих згиначів. На долонній поверхні пальців кожне з сухожиль глибокого згинача проходить між ніжками сухожиль поверхневого згинача пальців, прикріплений до підстав дистальних фаланг II-V пальців. На відміну від поверхневого, згинальні основну і середню фаланги, глибокий згинач виконує згинання всіх трьох фаланг пальця. Сухожилля згиначів пальців фіксовані до фаланг за допомогою анулярная зв'язок. Сухожилля поверхневих і глибоких згиначів пальців мають загальне сухожильну піхву фаланг, що не з'єднуючись із загальним піхвою. Виняток становить синовиальное піхву V пальця. При ультразвуковому дослідженні в поздовжньої проекції структура сухожиль має характерну смугастість з паралельними гіперехогенних лініями і трубчасту структуру.
При зміщенні датчика в дистальному напрямку в поле сканування потрапляє карпальний зв'язка, безпосередньо під якою розташовується серединний нерв. Нерв легко диференціювати від навколишніх тканин: він має більш впорядковану, "пористу" структуру на відміну від структури сухожиль. В області карпального каналу необхідно досліджувати структуру нерва як в поздовжньої, так і в поперечної проекції (рис. 8, а, б). Дані поліпозиційне сканування допомагають правильно оцінити структуру серединного нерва і виявити ультразвукові ознаки патології.
Мал. 8. сонограми серединного нерва на рівні карпального каналу.
а) Поперечна сонограмма серединного нерва на рівні карпального каналу; нерв має шестигранні структуру з чергуванням гіпер- і гіпоехогенних включень.
б) Поздовжня сонограмма серединного нерва (світлі стрілки) на рівні карпального каналу. Нервовий стовбур при поздовжньому скануванні представлений трубчастої структурою з чергуванням гіпер- і гіпоехогенних смуг.
Серединний нерв зазвичай ділиться на виході з карпального каналу і дає рухову гілку (рис. 9) і загальні пальцеві нерви, які далі закінчуються власне пальцьовими нервами. Пальцеві нерви супроводжуються пальцьовими артеріями, що може служити маркером при ультразвуковому дослідженні цих дрібних структур. Діаметр пальцевих нервів настільки малий, що їх ідентифікація можлива тільки при використанні датчиків з частотою не менш 15 Мгц.
Мал. 9. Поперечна сонограмма серединного нерва (темна стрілка) на виході з карпального каналу; відгалуження рухової гілки (світла стрілка) серединного нерва.
При поперечному скануванні долонно-ліктьовий області кисті на рівні кистьового суглоба кращим орієнтиром є ліктьова артерія, яка перебуває назовні від ліктьового нерва. Максимально латеральне положення займає сухожилля ліктьового згинача кисті. Між сухожиллями згиначів пальців кисті і сухожиллям ліктьового згинача зап'ястя розташовуються другий остеофіброзний тунель долонній поверхні кисті - канал Гійона. Він утворений поперечної зв'язкою, поверхневої долонної зв'язкою, гороховидной кісткою і гачком крючковидной кістки. У тунелі проходять ліктьові артерія і нерв, які на виході з каналу діляться на глибокі і поверхневі гілки (рис. 10). Глибока гілка ліктьового нерва впритул прилягає до крючковидной кістки, що може привести до
Мал. 10. Поперечна сонограмма ліктьового нерва (стрілки) на рівні каналу Гійона.
А - ліктьова артерія; Г - гороховідная кістка.
При поперечному і поздовжньому ультразвуковому скануванні долонній поверхні кисті оцінюють стан п'ястно-фалангових суглобів, долонних міжкісткових м'язів, м'язів тенара і гіпотенара, структуру сухожиль згиначів пальців кисті, кільцеподібних зв'язок, загальних пальцевих нервів, долонно апоневрозу.
При поперечному скануванні долонній поверхні кисті на рівні головок п'ясткових кісток (положення датчика показано на рис. 11) сухожилля мають овоидную форму. Над сухожиллями розташовані гіпоехогенние кільцеподібні зв'язки. У межпястном проміжку лоціруются червоподібні м'язи, судинно-нервові пучки, а глибше - долонні міжкісткові м'язи (рис. 12).
Мал. 11. Розташування ультразвукового датчика при дослідженні долонній поверхні кисті (поперечне сканування).
Мал. 12. Поперечна сонограмма поверхні кисті.
М - головки п'ясткових кісток; 1 - сухожилля згиначів пальців кисті; 2 - червоподібні м'язи; 3 - долонні міжкісткові м'язи; темна стрілка - загальний палацовий нерв; світлі стрілки - кільцеподібні зв'язки.
При поздовжньому скануванні долонній поверхні кисті (положення датчика показано на рис. 13) візуалізуються сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальця, п'ястно-фаланговом суглоб (мал. 14).
Мал. 13. Розташування ультразвукового датчика при дослідженні долонній поверхні кисті (поздовжнє сканування).
Мал. 14. Поздовжня сонограмма поверхні кисті.
М - п'ястно кістка; Р - основна фаланга; Т - сухожилля згиначів пальців кисті.
Стандартне положення датчика при дослідженні тенара (підвищення великого пальця) представлено на рис. 15. Цю анатомічну область утворюють такі структури: коротка відводить м'яз I пальця кисті; м'яз, що протиставляє I палець кисті; м'яз, що приводить великий палець. Диференціювати кожну з м'язів при ультразвуковому дослідженні досить складно. На тлі м'язового масиву чітко візуалізується і, з практичної точки зору, становить найбільший інтерес сухожилля довгого згинача I пальця (рис. 16). Як уже згадувалося вище, сухожилля проходить через карпальний канал, маючи окреме сухожильну піхву, і прикріплюється біля основи дистальної фаланги великого пальця.
Мал. 15. Розташування ультразвукового датчика при дослідженні м'язів тенара кисті (поздовжнє сканування).
Мал. 16. Поздовжня сонограмма тенара кисті.
Т - сухожилля довгого згинача I пальця.
Поздовжнє дослідження пальців є найбільш оптимальним для оцінки сухожиль згиначів і розгиначів. Сухожилля згиначів легше досліджувати при ультразвуковому скануванні, ніж більш тонкі сухожилля розгиначів. Сухожилля поверхневого і глибокого згиначів добре візуалізуються в дистальному відділі долоні, але, так як вони знаходяться в одному синовіальному піхву, їх диференціювання утруднена (рис. 17).
Мал. 17. Панорамний сонограмма поздовжнього зрізу глибокого і поверхневого сухожиль згиначів на рівні пальця дозволяє візуалізувати місця їх прикріплення до фаланг і чотири блоки (А). Найкраще доступний візуалізації блок А2 (стрілка).
1 - дистальна фаланга; 2 - середня фаланга; 3 - проксимальна фаланга; 4 - дистальний відділ п'ясткової кістки.
При поперечному скануванні долоннійповерхні на рівні проксимального міжфалангового суглоба сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальця простіше відрізнити один від одного - сухожилля глибокого згинача має структуру нижчою ехогенності (рис. 18). Змінюючи положення ультразвукового датчика, необхідно домогтися гарної візуалізації місця прикріплення поверхневого згинача до середньої фаланги пальця і місця прикріплення глибокого згинача до дистальної фаланги. Слід пам'ятати про те, що при дослідженні сухожиль в поздовжньої проекції датчик потрібно намагатися розташовувати строго перпендикулярно до поздовжньої осі сухожилля, щоб виразніше візуалізувати його структуру і уникнути ефекту анізотропії. Залежно від анатомічної ділянки перпендикулярне положення датчика до досліджуваного сухожилля може бути досягнуто гойдаючими рухами датчика вперед і назад, вправо і вліво. Скласти правильне уявлення про відсутність або наявність патології допомагає проведення динамічного ультразвукового дослідження. Дослідник робить пасивні руху (згинання та розгинання) пальців, при цьому на екрані монітора чітко видно ковзаючі рухи відповідних сухожиль.
Мал. 18. Поперечна сонограмма долонній поверхні пальця на рівні проксимального міжфалангового суглоба.
Р - основна фаланга; темні стрілки - ніжки сухожилля поверхневого згинача; світла стрілка - сухожилля глибокого згинача пальця кисті.
Поздовжнє сканування долонній поверхні пальця кисті дозволяє також оцінити структуру кісткових утворень: контури основної, середньої і дистальної фаланг пальців, суглобових поверхонь дистального і проксимального міжфалангових суглобів, цілісність бічних колатеральних зв'язок. Безумовно, ультразвукове сканування не може замінити традиційне рентгенологічне дослідження в діагностиці кісткової патології, проте сонографія може надати інформацію про стан хряща, цілісності кортикального шару і зв'язкового апарату.
На закінчення необхідно відзначити, що в літературі можна знайти трохи публікацій, присвячених ультразвукової анатомії кисті. У той же час знання нормальної топографічної анатомії, ефективне застосування сонографії грають важливу роль в постановці правильного діагнозу, що допомагає клініцистам при визначенні тактики лікування. Ми сподіваємося, що матеріал, викладений в нашій роботі, допоможе фахівцям ширше використовувати ультразвуковий метод при дослідженні структур кисті.
література
- Голобородько С.А., Андрусон М.В., Горидова Л.Д. Клінічна діагностика рухових порушень при застарілих пошкодженнях серединного і ліктьового нервів // Ортопед., Травм., Протез. 1985. N 10, С. 27-30.
- Горбатенко С.А., Єськін Н.А. Ультразвукова семіотика уражень опорно-рухового апарату // Ультразвукова і рентгенівська комп'ютерна томографія. Перспективи розвитку, можливості комплексного застосування з іншими діагностичними методами. М .: 1991. С. 27-31.
- Кованов В.В., Навроцька В.В., Андрєєв І.Д. Топографічна анатомія верхньої кінцівки // Оперативна хірургія і топографічна анатомія / Под ред. Кованова В.В. М .: Медицина. 1985. С. 4-35.
XGEO GF50
Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриття кріпленням рентгенівської трубки, Отримання знімків будь-якіх областей тела.