MEDISON.RU - Ехографія патології колінного суглоба - Миронов С.П.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Незважаючи на значний прогрес інструментальної діагностики, до теперішнього часу основним методом виявлення патології колінного суглоба залишається повноцінне клінічне обстеження. Однак умовність клініко-морфологічних паралелей при різних пошкодженнях та захворюваннях м'яких тканин обумовлює значні труднощі в розпізнаванні характеру патологічного процесу, а також в оцінці його тяжкості. Тому немає нічого дивного, що питома вага діагностичних помилок при даній патології досягає 76-83%.

У зв'язку з розвитком сучасних медичних технологій діагностичний арсенал поповнився комплексом таких високоінформативних інструментальних методів, як КТ, МРТ, УЗД і т.д. Кожен з них має свої переваги і недоліки. Для отримання повної інформації про пошкодження м'яких тканин опорно-рухового апарату (МТ ОДА) був потрібний цілий комплекс методик, часом неприємних та дорогих, а іноді і небезпечних для хворого, особливо безпосередньо після травми.

В даний час перевага віддається тим методам дослідження, які, крім високої інформативності, володіють такими якостями, як неінвазивний, нешкідливість, а також характеризуються простотою у виконанні і трактуванні результатів, відтворюваністю і великою вартістю дослідження. На нашу думку, ультрасонографія з високою роздільною здатністю в режимі реального часу відповідає більшості з перерахованих вище вимог, тому в ході нашого дослідження ми спробували відповісти на питання про діагностичної ефективності УЗД при визначенні пошкоджень м'яких тканин опорно-рухового апарату у хворих ортопедо-травматологічного профілю.

матеріали та методи

Загальна кількість хворих в групі склало 816 чоловік, з них чоловіків 661 (81%), жінок 155 (19%), середній вік 43,3 ± 3,9 року.

Хворі надходили в клініку або обстежувалися амбулаторно в терміни від декількох годин до 3 тижнів з моменту початку захворювання. Одностороннє поразка була у 553 (67,8%) осіб, двостороннє - у 134 (16,4%). Оперативно лікувалися 487 (59,7%) хворих даної групи, 129 (15,8%) пацієнтів лікувалися консервативно.

Всі хворі відповідно до клінічним діагнозом були розділені на три підгрупи: з ушкодженнями меніска - 465 (56,9%) осіб; з ушкодженнями зв'язкового апарату (медіальні і латеральні зв'язки) - 269 (32,9%) осіб; з патологією надколінка і власної зв'язки - 82 (10,1%) людини.

Нами було проведено аналіз ступеня вираженості таких основних неспецифічних клінічних симптомів, як біль, обмеження рухливості колінного суглоба і зміна м'язової сили (таблиця 1).

Таблиця 1. Клінічна симптоматика у хворих з ушкодженнями і захворюваннями колінного суглоба.

Підгрупа хворих Біль в області колінного суглоба Обмеження рухливості в суглобі Зміна м'язової сили помірна інтенсивна так ні норма знижено Пошкодження меніска 184 281 281 184 152 128 Пошкодження зв'язок 175 94 109 160 185 84 Патологія надколінка і власної зв'язки 53 29 59 23 28 54

Дослідження проводилися на ультразвуковому сканері HDI-3500 і IU 22 (фірма "Філіпс") в режимі реального часу. В результаті отриманих даних було визначено такі основні показання для проведення ультрасонографії при патології колінного суглоба:

• синовіти;
• ушкодження і запальні явища зв'язкового компонента і м'язів;
• наявність вільних тел в суглобі, кісти;
• пошкодження менісків, хряща;
• патологія кісток;
• пухлини і пухлиноподібні захворювання.

результати

Найбільш часто синовіти виникають в супрапателлярном просторі (верхній заворот). Супрапателлярная сумка є найбільшою в людством організмі і поширюється на 6 см вгору проксимальніше верхнього полюса надколінка. Будь-які дії на колінний суглоб (травматичні, запальні, подагричні) призводять до виникнення підвищеного кількості синовіальної рідини в верхньому завороту суглоба (рис. 1 а, б).

Мал. 1. Сонограми синовіту колінного суглоба.

а) Виражений синовіт колінного суглоба з наявністю потовщеною, з крайовими розростаннями синовіальної оболонки (стрілка).

б) Затяжний хронічний синовіт з наявністю потовщеною синовіальної оболонкою і ділянками склерозу (стрілка).

Фрикційні й подагричні бурсити - найбільш часта патологія. При гострому фрикційної бурсите вміст супрапателлярной сумки зазвичай анехогеннимі. Підвищена гіперехогенность стінок сумки і вмісту розвивається через деякий час. При подагрическом бурсите зміст гіпоехогенні, іноді з наявністю гіперехогенних включень. У гострій стадії захворювання відзначається запалення навколишніх м'яких тканин.

Мал. 2. Гемартроз в різному ступені організації.

а) Гемартроз через 2 години після травми.
Надмірна кількість випоту неоднорідної структури в вигляді дрібних гіперехогенних включень (формені елементи крові) і гіперехогенний тяж, який вказує на розрив синовіальної оболонки.

б) Поздовжня сонограмма гемартроза через 2 тижні. після травми.
Організувати гематома з поділом її на дві середовища. Верхня - з більш вираженою організацією, нижня - з меншою організацією і наявністю синовіальної рідини.

Геморагічний бурсит в більшості випадків спостерігається у спортсменів в результаті травми. Геморагічне вміст сумки ехогенності з або без наявності гіперехогенних згустків крові (рис. 2). У разі наявності великої кількості геморагічного вмісту в супрапателлярной і препателлярной бурсі необхідно виключити розрив сухожилля чотириголового м'яза (рис. 3).

Мал. 3. Повний розрив сухожилля чотириголового м'яза. Гіпоехогенна гематома в місці типового розташування сухожилля. В рідинному освіту візуалізується фрагмент сухожилля у вигляді "мови дзвони" (стрілки).

Н - верхній полюс надколінка.
Б - дистальний відділ стегнової кістки.

При звичайному дослідженні в режимі сірої шкали повний розрив сухожилля чотириголового м'яза стегна визначається як повне порушення анатомічної цілісності волокон і фибриллярной структури сухожилля. Дефект заміщається гематомою, з'являється випіт в передньому завороту.

При тендините сухожилля чотириголового м'яза стегна в місці прикріплення до надколінка товщають, ехогенність його знижується. При хронічному тендините можуть виникати мікророзриви, фіброзні включення в волокнах сухожилля, ділянки кальцифікації. Ці зміни об'єднуються під загальною назвою - дегенеративні зміни сухожилля (рис. 4).

Мал. 4. оссифицированная тендиніт сухожилля чотириголового м'яза з наявністю синовіту в верхньому завороту. У місці прикріплення сухожилля до верхнього полюса надколінка визначається оссіфікати з нерівними контурами (стрілка). Сухожилля потовщені, неоднорідне за структурою і гіпоехогенний у верхній частині з наявністю невеликого синовіту.

Н - верхній полюс надколінка.
Б - дистальний відділ стегнової кістки.

Препателлярний (рис. 5) і інфрапателлярний (рис. 6 а, б) бурсити зустрічаються рідко, в основному при ревматоїдному і інфекційному артритах, переломах надколінка, часткових пошкодженнях власної зв'язки надколінника, а також в результаті діяльності пацієнтів (паркетники). Бурсити, як наслідок тривалого прийому антикоагулянтів зустрічаються досить рідко.

Мал. 5. Геморагічний препателлярний бурсит.

а) Поздовжній зріз препателлярного геморагічного бурситу в перші 2 години після травми. Визначається анехогенние вміст бурситу з наявністю тонких гіперехогенних включень.

б) Поздовжній зріз геморагічного бурситу через 16 годин після травми. У анехогеннимі вмісті виявляються більш виражені гіперехогенние включення.

Мал. 6. Інфрапателлярний бурсит.

а) Поздовжній зріз власної зв'язки надколінника в місці прикріплення до горбистості великогомілкової кістки.

б) Часткове внутрісвязочное пошкодження власної зв'язки надколінника.

При оцінці препателлярной бурси необхідно проводити сонографически оцінку контуру надколінка (рис. 7) і місця прикріплення власної і підтримують зв'язок (рис. 8), так як в результаті травматичного впливу відбувається пошкодження окістя і підтримуючої зв'язки, найбільш часто медіальної (при вивиху надколінка). Пошкодження внутрішньої бокової зв'язки є найбільш частими травмами колінного суглоба.

Мал. 7. Відрив нижнього полюса надколінка.

а) З незначною дислокацією його в дистальному напрямку, наявність гематоми в місці перелому (товста стрілка) і геморагічного препателлярного бурситу (стрілка).

б) Перелом нижнього полюса надколінка з вираженою дислокацією його в дистальному напрямку.

У проміжку між кістковими фрагментами велика полуорганізовавшаяся гематома (стрілка); Н - надколінок.

Мал. 8. Поздовжні сонограми пошкодження медіальної підтримуючої зв'язки надколінка і зміна контура надколінка в місці її прикріплення.

Місце пошкодження зв'язки (стрілки) визначається у вигляді її потовщення, зниження ехогенності і порушення структуризації зв'язки. Під дистальної частиною зв'язки - невелика гематома у вигляді гіпоехогенних освіти (тонка стрілка). Відрив кісткового фрагмента надколінка (фігурна стрілка).

Сонографія в діагностиці патології екстраартікулярних зв'язок має високу діагностичну цінність і її необхідно проводити в поздовжньому зрізі, паралельно довгій осі зв'язки. При розтягуванні зв'язка потовщується, її структура стає гіпоехогенної.

При частковому або повному пошкодженні зв'язок визначається порушення її анатомічної безперервності. Розмір і ступінь пошкодження залежить від виду розриву. Гіперехогенних структура зв'язки в місці розриву стає гіпо- або анехогенних, місце пошкодження заповнюється гематомою, яка може виявлятися як гіпоехогенна або анехогенних зона з наявністю або без гіперехогенних включень (рис. 9). При ультрасонографическое дослідженні визначають місцезнаходження решт пошкодженої зв'язки.

Мал. 9. Повний пошкодження медіальної великогомілкової коллатеральной зв'язки.

а) розрив верхнього шару зв'язки із заповненням дефекту зв'язки гематомою (стрілка) і часткове пошкодження в медіальній частині зв'язки (стрілка).

б) повне пошкодження зв'язки в місці прикріплення до медіального виростка стегна.

Потовщення в місці пошкодження і заповнення гіпоехогенної гематомою з гіперехогенних включеннями (стрілка);
Б - дистальний відділ стегнової кістки.

Зовнішня малоберцовая бічна зв'язка пошкоджується в меншій мірі, ніж внутрішня. Розриви зовнішньої малогомілкової бічної зв'язки відбуваються при сильній внутрішньої ротації гомілки (рис. 10).

Мал. 10. Поздовжня сонограмма повного розриву латеральної малогомілкової коллатеральной зв'язки колінного суглоба з наявністю гіпоехогенних зон (стрілка) і дрібних кісткових фрагментів (товсті стрілки) в місці прикріплення до латерального виростка стегна.

М - головка малогомілкової кістки.
Б - латеральний мищелок стегна.

Розриви бічних колатеральних зв'язок часто поєднуються з розривами менісків (рис. 11), а іноді з пошкодженням передньої хрестоподібної зв'язки. За даними різних авторів, розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба зустрічаються з частотою 7,3-62% серед всіх ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба.

Мал. 11. Повний розрив медіальної великогомілкової коллатеральной зв'язки (стрілки) і медіального меніска колінного суглоба. У межсуставной щілини визначається хрящове внутрішньосуглобове тіло.

Б - дистальний кінець стегна.
Т - великогомілкова кістка.

Діагностична ефективність методу сонографії при дослідженні ушкоджень передньої і задньої хрестоподібних зв'язок залежить від досвіду дослідника, наявності сучасного ультразвукового оснащення, знання клінічних ознак і анатомії колінного суглоба. Найбільш доступним і зручним місцем дослідження хрестоподібних зв'язок є підколінної ямка. Це місце прикріплення дистальнихвідділів зв'язок. До задньої поверхні стегнової кістки прикріплюється передня хрестоподібна зв'язка, а до задньої поверхні великогомілкової кістки - задня хрестоподібна зв'язка.

Обидві хрестоподібних зв'язки на сонограми виявляються як гіпоехогенние смуги при сагиттальном зрізі. Передню хрестоподібну зв'язку краще дослідити поперечно в підколінної ямці, оскільки повна флексія колінного суглоба неможлива при гострій травмі. Порівняльне вивчення контралатерального суглоба необхідно. Повний пошкодження зв'язки виявляється як гіпо- або анехогенние освіту в місці прикріплення до стегнової кістки. Задня хрестоподібна зв'язка може бути пошкоджена при виражених ушкодженнях зв'язок або при автотравмах ударом колінного суглоба про приладову панель. Часткове або повне пошкодження виявляється як глобальне потовщення зв'язки (рис. 12 а, б, в).

Мал. 12. Пошкодження хрестоподібної зв'язки в підколінної області з використанням датчика частотою 3,5 МГц.

а) Поздовжня сонограмма колінного суглоба.

б) Поперечна сонограмма. У місці прикріплення передньої хрестоподібної зв'язки визначається гіпоехогенна зона (стрілка).

в) Пошкодження передньої і задньої хрестоподібних зв'язок (тонкі стрілки) з відривом кісткового фрагмента (фігурна стрілка), пошкодження задньої капсули суглоба (товста стрілка). У задньому відділі колінного суглоба фрагменти пошкоджених зв'язок, плаваючих в гіпоехогенний рідинному компоненті (гематома).

Б - стегнова кістка.
Т - великогомілкова кістка.
Л - латеральний мищелок стегна.
М - медіальний мищелок стегна.

Ультрасонографическое дослідження необхідно проводити в двох проекціях: в поперечної - при цьому необхідна візуалізація обох виростків стегна - і під кутом в 30 ° від поздовжньої проекції з захопленням в досліджуване зображення латерального відділу медіального виростка більше-гомілкової кістки і медіального відділу латерального виростка стегнової кістки.

За даними клініки спортивної та балетної травми ЦІТО, де проходять лікування в основному спортсмени, серед внутрішніх ушкоджень колінного суглоба ушкодження меніска займають перше місце.

Розрізняють такі види ушкоджень менісків:

• відрив меніска від місць прикріплення в області заднього і переднього рогів і тіла меніска в паракапсулярной зоні;
• розриви заднього і переднього рогів і тіла меніска в трансхондральной зоні;
• різні комбінації перерахованих ушкоджень;
• надмірна рухливість менісків (розрив межменіскових зв'язок, дегенерація меніска);
• хронічна травматизація і дегенерація менісків (меніскопатія посттравматичного і статичного характеру - варусне або вальгусное коліно);
• кістозне переродження менісків (головним чином зовнішнього).

Розриви менісків можуть бути повними, неповними, поздовжніми ( "ручка лійки"), поперечними, лоскутообразнимі, роздробленими (рис. 13 а, б).

Мал. 13. Паракапсулярное пошкодження медіального меніска.

а) Практично повне пошкодження меніска, що виявляється гіпоехогенної зоною (стрілка) в місці прикріплення меніска до зв'язці.

б) Часткове пошкодження медіальної зв'язки (товста стрілка) і меніска (стрілки).

У клінічній картині пошкодження меніска розрізняють гострий і хронічний періоди. Діагностика ушкоджень менісків в гострому періоді ускладнена внаслідок наявності симптомів реактивного неспецифічногозапалення, що виникає і при інших внутрішніх пошкодженнях суглоба. Характерні локальний біль по ходу суглобової щілини, що відповідає зоні ушкодження (тіло, передній, задній ріг), різке обмеження рухів, особливо розгинання, наявність гемартроза або випоту. При одноразової травми частіше виникають удари, надриви, обмеження і навіть розчавлювання меніска без відриву і відділення його від капсули (рис. 14 а-г). Сприятливими моментами для повного розриву непошкодженого раніше меніска є дегенеративні явища і запальні процеси в ньому. При правильному консервативному лікуванні подібного пошкодження можна досягти повного одужання (рис. 15 а-г).

Мал. 14. Повний пошкодження меніска.

а) Повний відрив частини меніска (стрілка) і його міграція в порожнину суглоба.

б) Поперечний розрив тіла меніска (стрілка).

в) Повний поперечний розрив меніска (стрілка зліва), наявність гематоми в пошкодженні з міграцією пошкодженого кінця в порожнину суглоба (стрілка праворуч).

г) Повний поперечний розрив заднього рогу медіального меніска (стрілка).

Мал. 15. Дегенерація менісків.

а) мукоїдного дегенерація медіального меніска в паракапсулярной зоні - гіперехогенное зміна в меніску з зоною розрядження, початкові ознаки зміни структури меніска.

б) Те ж, через 6 міс - збільшення зони мукоїдного дегенерації, на тлі якої виявляються ознаки часткового пошкодження.

в) Одночасне пошкодження заднього рогу меніска.

г) МРТ пошкодження заднього рогу меніска.

Розрізняють три ступені кістозного переродження зовнішнього меніска (по І.Р. Воронович) (рис.16 а-г). Для I ступеня характерно кістозне переродження тканини меніска (кісти виявляються тільки гістологічно). Клінічно визначаються помірна хворобливість і інфільтрація капсули.

Мал. 16. Кістозне переродження меніска.

а) I ступінь кістозного переродження меніска - невелике гіпоехогенні освіту в тканини меніска.

б) Кістозне переродження II ступеня з наявністю рідинного освіти в тілі меніска і паракапсуллярной зоні.

в) Кістозне переродження II-III ступеня і повне пошкодження латерального меніска.

г) МРТ, що показує підвищений світіння кісти і пошкодження в латеральному меніску.

При II ступеня кістозні зміни поширюються на тканину меніска і прікапсулярную зону. Клінічно, крім зазначених симптомів, в переднесреднем відділі зовнішньої суглобової щілини виявляється невелике безболісне випинання, яке при розгинанні колінного суглоба зменшується або зникає (внаслідок руху меніска в глиб суглоба).

При III ступеня кіста захоплює параменісковую тканину; відбувається слизової переродження з утворенням кістозних порожнин не тільки в тканини меніска, але і в навколишніх капсулі і зв'язках. Пухлиноподібнеосвіта досягає значних розмірів і не зникає при розгинанні суглоба. Діагностика II і III ступенів не представляє труднощів.

Ультразвукове дослідження відіграє велику роль в діагностиці післяопераційних ускладнень м'яких тканин в області ендопротеза колінного суглоба і запальних явищ в місці перелому. Своєчасна правильна діагностика та оперативне лікування дозволяють попередити розвиток дегенеративно-дистрофічних змін в колінному суглобі.

Обговорення

Високоразрешающем ультразвукове дослідження в режимі реального часу є ефективним діагностичним методом прижиттєвого морфологічного вивчення захворювань і пошкоджень менісків, зв'язок колінного суглоба і надколінка при різних патологічних станах. Переваги даного методу - неінвазивний, нешкідливість, оперативність виконання, багаторазовість дослідження і відносно низькі витрати.

Протокол УЗД колінного суглоба (ЦІТО ім. Н.Н.Пріорова)

• Контури суглоба рівні, нерівні.
• Кортикальний шар: в нормі, истончен, потовщений, нерівномірної товщини, однорідний.
• Гіаліновий хрящ.
• Верхній заворот - розширено, не розширений.
• Внутрішньосуглобова рідина: однорідна, неоднорідна, з нитками, пластівцями, включеннями. Наявність васкуляризації.
• Кількість внутрішньосуглобової рідини: незначне, помірне, виражене.
• Суглобова щілина: звужена, не змінена, не розширена.
• Капсула: чи не потовщена, потовщена рівномірно.
• Вільні тіла (є, немає).
• Стан менісків.
• Медіальний - передній ріг - контур, ехогенність однорідна або неоднорідна.
• Задній ріг - контур, ехогенність однорідна або неоднорідна.
• Латеральний - передній ріг контур і т.д.
• Задній ріг - контур і т.д.

Порівняльний аналіз УЗД ознак пошкодження і захворювань менісків колінного суглоба з результатами проведення інвазивних методів дослідження (оперативні втручання, артрографія, діагностична артроскопія) свідчать про високу чутливість (Se = 93,7-96%) і специфічності (Sp = 80-100%) даного діагностичного методу.

література

1. Єськін Н.А. Комплексна діагностика захворювань і пошкоджень м'яких тканин і суглобів опорно-рухового апарату. - Дис. ... докт. мед. наук. - М., 2001..
2. Єськін Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультрасонографія колінних суглобів (методика і ультразвукова анатомія) . - SonoAce International. - М., 2002. - N 10. - С. 85-92.
3. Миронов C.П., Орлецький А.К., Цикунов М.Б. Колінний суглоб. - М., 2002. - 357 с.

УЗД сканер HS50

Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн и Інноваційні возможности.