Променева діагностика нейропатий при синдромі грушоподібної м'язи
Були обстежені 103 хворих з синдромом грушоподібної м'язи. Для виявлення змін в сідничної області 38 пацієнтам проводилося ультразвукове дослідження грушоподібної м'язи і судинно-нервового пучка, що проходить в подгрушевідном просторі, магнітно-резонансна томографія з контрастуванням сідничних артерій проводилася 25 пацієнтам. За результатами клінічних та інструментальних методів дослідження сідничного нерва були виділені п'ять основних варіантів його поразки в подгрушевідном просторі.
Radial diagnostics of neuropathy at syndrome piriformis muscle
The authors were examined 103 patients with piriformis syndrome. To detect changes in the gluteal region 38 patients underwent ultrasound piriformis and neurovascular bundle, held in subpiriformis space, magnetic - resonance imaging with contrast gluteal arteries performed in 25 patients. According to the results of clinical and imaging studies of the sciatic nerve were identified 5 clinical variants of sciatic neuropathy.
Стандартні лабораторні та інструментальні дослідження при типовому первинному синдромі грушоподібної м'язи (аналізи крові, ліквору, рентгенографія попереково-крижового відділу хребта) будь-яких значущих змін не виявляють. Візуалізують методи дослідження мають обмежене застосування в діагностиці сідничної нейропатії в даний час. Не розроблено критерії діагностики ураження грушоподібної м'язи. Ні норм анатомічної будови і проходження нервів крижового сплетення і співвідношення їх з грушоподібної м'язом в сідничної області.
Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія можуть виявитися корисними для виключення об'ємних утворень, що викликають компресію крижового сплетення і його гілок. МРТ також дозволяє додатково підтвердити денервацию уражених м'язів: в гострий і підгострий періоди на T2-зважених зображеннях добре візуалізується набряк і ліпідна інфільтрація уражених м'язів, а в резидуальний період - їх атрофія на T2 зважених зображеннях [1].
Основними достоїнствами МРТ є неінвазивний, нешкідливість (відсутність променевого навантаження), тривимірний характер отриманих зображень, природний контраст, створюваний рухається кров'ю, відсутність артефактів внаслідок впливу кісткових тканин, висока диференціація м'яких тканин, можливість виконання МР-спектроскопії для прижиттєвого вивчення метаболізму тканин - in vivo . Можливе застосування МРТ методів для визначення площі поперечного перерізу, зміни напрямку м'язових волокон, симетричності розташування м'язів з обох сторін.
Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) все частіше застосовується для визначення локалізації і ступеня обструкції, стенозирования периферичних судин, вивчення цих можливостей є перспективним розвитком методу [2].
Нами була проведена ультразвукова діагностика м'язів, судин і нервів в сідничної області.Візуалізація периферичних нервів може бути виконана на будь-якому ультразвуковому апараті, оснащеному високочастотними лінійними датчиками з робочими частотами сканування від 5,0 до 17,0 МГц. Частота повинна змінюватися в залежності від конституції пацієнта і глибини розташування досліджуваного нерва. Для дослідження глибоко розташованого сідничного нерва краще використовувати лінійний датчик з більш низькими частотами (приблизно від 4,0 до 8,0 МГц) або конвексний датчик 3,5-5,0 МГц. Дослідження периферичного нерва включає поперечне і поздовжнє сканування [3]. При поздовжньому скануванні ультразвуковий датчик розташовується паралельно осі нерва (згідно анатомічному розташуванню). Ехографіческі при цьому сідничний нерв виглядає як безперервний тяж рівномірної товщини (практично на всьому протязі), розташований міжм'язової, має чітко виражені чергуються безперервні тонкі гіпо- та гіперехогенние смужки, які є великими пучками. При поперечному скануванні ультразвуковий датчик розташовується перпендикулярно положенню нерва. Поперечний зріз нерва в нормі має елліпсовіднимі, округлу або ромбоподібну форму і складається з дрібних округлих гіпоехогенних точок-пучків (або груп пучків), що чергуються з точковими гіперехогенних включеннями: ячеистой сполучною тканиною, межпучковим периневрієм. По периметру нерва визначається тонкий нечіткий гіперехогенний контур - поверхневий епіневрій [4].
Сідничний нерв в подгрушевідном просторі розташовується в безпосередній близькості від кровоносних судин. У сірошкального зображенні нерв легко віддиференціювати від вени за допомогою невеликої компресії ультразвуковим датчиком, при цьому просвіт вени стискається, а нерв залишається незмінним. Ще легше це зробити при застосуванні цветокодірованних методик. Нерв від артерії в сірошкального зображенні відрізняється ехографічною структурою, а в цветокодірованних режимах відсутністю пульсації і фарбування. Ехографіческая картина периферичного нерва дуже схожа на картину сухожилля, але на противагу сухожиллям нерви є високоваскулярізірованной структурами з наявністю дрібних судин, розташованих уздовж периневрієм і утворюють щільно прилягає мікросудинної сплетіння. Виявлення посиленого кровопостачання, в порівнянні з васкуляризацией нерва з протилежного боку, може розцінюватися як стан гіперваскулярізація, зустрічається після операції на нерві, при периневрієм або при здавленні нерва в проксимальному відділі [5]. Діагноз при патології нерва часто ставиться на підставі ледь помітних змін в діаметрі нерва або його ехоструктура, тому завжди необхідно проводити білатерально дослідження. Це важливо при ідентифікації синдрому здавлення нерва. Точна діагностика патології можлива тільки при зіставленні даних, отриманих на здорової та ураженої сторони. Ехографіческое дослідження буде корисним для оцінки структури нерва, розташованого в безпосередній близькості від зв'язок, кісткових гребенів (сідничної ості знизу і грушоподібної м'язи зверху).
Неінвазивний дослідження дозволяє рекомендувати ехографію нерва в якості первинного методу, після проведення якого можливе призначення додаткових методів, таких як електронейроміографія, а в деяких випадках магнітно-резонансна томографія [6, 7].
Ультразвукове дослідження магістральних судин дозволяє оцінити розмір, виявити розширення або звуження просвіту, аневрізматіческого випинання, атеросклеротичні бляшки, тромби, а також кількісно оцінити швидкість і характер кровотоку. Великий інформативністю володіють так звані дуплексні системи, що поєднують двомірне сканування судини в В-режимі та спектральний аналіз допплерівського сигналу.
Стандартне дослідження артерій нижніх кінцівок включає локацію зовнішньої клубової, загальної стегнової, підколінної, задньої тибіальних, передній тибіальних артерій.Для дослідження нижньої сідничної артерії використовується додаткова позиція. Точка локації цієї артерії знаходиться між нижньою і середньою третинами лінії, поведеної від місця з'єднання задньої верхньої ості клубової кістки з хрестцем і седаліщнимбугром. Доцільно порівнювати характер і швидкість кровотоку, зареєстрованого у відповідних посудинах з обох сторін [8, 9, 10, 11].
Всього було обстежено 103 пацієнта зі скаргами на болі в ділянці сідниць, в поперековому відділі хребта, у віці від 21 до 71 року з тривалістю захворювання від 1 місяця до 15 років. Частка жінок серед обстежених склала 71% і була вищою в порівнянні з чоловіками (29%).
При обстеженні хворих застосовували клінічний, рентгенологічний, нейрофизиологический і ультразвукові методи ісследованія.Клініческое дослідження включало аналіз анамнезу і неврологічне дослідження за спеціально розробленою карті. У 53 хворих для уточнення діагнозу проводилася спондилографія попереково-крижового відділів хребта в прямій і бічній проекціях.
Для більш детального уточнення стану, пов'язаного з дегенеративним стенозированием хребетного, корешкового каналів внаслідок грижовоговипинання диска, деформації дугоотростчатих суглобів 50 пацієнтам застосовувалася магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія поперекового відділу хребта - 20 пацієнтам, магнітно-резонансна томографія з контрастуванням сідничних артерій - 25 пацієнтам . Магнітно-резонансна томографія сідничної області проводилася за допомогою системи ВМТ 1100S (Bruker, Німеччина) з введенням 20 мілілітрів контрастної речовини (Магневіст).
Для виявлення змін в сідничної області 38 пацієнтам проводилося ультразвукове дослідження грушоподібної м'язи і судинно-нервового пучка проходить в подгрушевідном просторі.
Статистична обробка даних проводилася за допомогою персонального комп'ютера IBM PC "Pentium" з використанням програм "MS Excel-2007" і програми "Біостатистика" c використанням критеріїв Стьюдента, Ньюмена - Кейлса, стандартної помилки частки і z-критерію. Достовірність змін визнавалася при ймовірності помилки P менше 0,05 (Р <0,05). При порівнянні кількісних показників двох груп використовувався критерій Стьюдента. Критерій Ньюменса-Кейлса застосовувався при порівнянні кількісних показників трьох і більше груп.
Результати та їх обговорення
В результаті обробки даних об'єктивного обстеження хворі були розділені на п'ять груп: 1-ю групу склали хворі з переважно значущим ураженням поперекового відділу хребта з неврологічними проявами поперекового остеохондрозу і синдромом грушоподібної м'язи, без клінічних проявів сідничної нейропатії (n-28); 2-у групу склали хворі з подгрушевідной сідничної нейропатией з клінікою синдрому грушоподібної м'язи і сідничної нейропатией (n-25); в 3-ю групу включені хворі з подгрушевідной сідничної нейропатией з переважним залученням волокон малогомілкової нерва (n-18); в 4-ї групи включені хворі з подгрушевідной сідничної нейропатией з переважним залученням волокон большеберцового нерва (n-10); 5-ю групу склали хворі з подгрушевідной сідничної нейропатией з переважним залученням нижньої сідничної артерії (n-22).
Нами застосовувалися променеві методи дослідження поперекового відділу хребта для підтвердження патології поперекових ПДС і кореляції цих змін з клінічними даними. У процесі поглибленого обстеження поперекового відділу хребта, пацієнтам з синдромом грушоподібної м'язи була виконана рентгенографія хребта в 2-х проекціях, для уточнення причини компресійного синдрому проводили комп'ютерне томографічне дослідження і магнітно-резонансну томографію попереково-крижового відділу хребта.
При дослідженні сідничної області МРТ з контрастуванням відзначалися такі зміни в групах, в першій групі найчастіше зустрічалися ознаки атеросклерозу артерій таза. У другій групі - збільшення розміру грушоподібної м'язи, зміна ходу м'язових волокон, зміна структури грушоподібної м'язи. У третій групі - зміна структури грушоподібної м'язи, зменшення розміру грушоподібної м'язи. У четвертій групі - зміна ходу м'язових волокон, збільшення розміру грушоподібної м'язи. У п'ятій групі характерно були аномалії розвитку нижньої сідничної артерії, несиметричність відходження гілок сідничних артерій, локальне зменшення діаметра нижньої сідничної артерії.
Зміна розмірів грушоподібної м'язи, структури грушоподібної м'язи представлені на малюнку 1.
Малюнок 1. Магнітно-резонансна томографія сідничної області. Звичайне будова грушовидних м'язів. Структура грушовидних м'язів з обох сторін однорідна, розміри не змінені
Малюнок 2. Хворий Я., 42 м з подгрушевідной сідничної нейропатией зліва. Магнітно-резонансна томографія сідничної області. Грушовидна м'яз зліва потовщена, структура, контури неоднорідні
Малюнок 3. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням сідничних артерій. Нормальне (звичайне) відходження сідничних артерій
Зниження кровотоку в нижньої сідничної артерії в районі прилягання до грушоподібної м'язі (у початкових відділах) представлено на малюнку 4. Аномалії розвитку нижньої сідничної артерії, підвищена звивистість нижньої сідничної артерії, несиметричність відходження гілок нижньої сідничної артерії, зниження кровотоку в нижньої сідничної артерії представлені на малюнку 5.
Малюнок 4. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням сідничних артерій хворого Х., 57 м з переміжною кульгавістю зліва. В районі прилягання до грушоподібної м'язі (у початкових відділах) кровотік знижений. Підвищена звивистість лівої нижньої сідничної артерії в районі лівої грушоподібної м'язи
Малюнок 5. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням сідничних артерій хворого К., 59 л. Підвищена звивистість лівої нижньої сідничної артерії в районі лівої грушоподібної м'язи Несиметричність відходження гілок нижньої сідничної артерії. Аномалії розвитку нижньої сідничної артерії
Ультразвукове дослідження сідничної області було проведено 38 пацієнтам. Також нами була обстежена контрольна група з 10 здорових добровольців для виявлення нормальних показників товщини, структури грушоподібної м'язи, діаметра сідничного в місці поділу, малоберцового, великогомілкової нерва в ділянці сідниць. Звертали увагу на контури, структуру, ехогенність м'язи, хід м'язових волокон.
При дослідженні сідничного нерва звертали увагу на діаметр нерва (висота і ширина), чіткість контурів, як виражена зернистість волокон, поділ сідничного нерва на великогомілкової і малогомілкової нерв, в якій області відбувається поділ сідничного нерва на його гілки (рис. 6, 7, 8 , 9).
Малюнок 6. Хворий З., 37 років. Ехограма сідничного нерва. Здорова сторона. На ехограмі визначається поділ сідничного нерва на загальний малогомілкової і великогомілкової нерви
Малюнок 7. Хворий З., 37 років. На ехограмі визначається поділ сідничного нерва на загальний малогомілкової і великогомілкової нерви. Сідничний нерв у порівнянні зі здоровою стороною потовщений, контури нечіткі
Малюнок 8. УЗД сідничного нерва хворого Я., 42 м Здорова сторона. Контури сідничного нерва чіткі, рівні
Малюнок 9. УЗД грушоподібної м'язи, сідничного нерва хворого Я., 42 м Контури сідничного нерва нечіткі, розмиті, діаметр сідничного нерва збільшений в порівнянні зі здоровою стороною. Структура грушоподібної м'язи неоднорідна, з ділянками підвищеної ехогенності, нижній контур грушоподібної м'язи потовщений, неоднорідний
У таблиці 1 наведені дані, отримані при ультразвуковому дослідженні сідничного нерва.
Таблиця 1.
Поділ сідничного нерва при проведенні УЗД дослідження в ділянці сідниць, в групах
Поділ Групи 1-а 2-а 3-тя 4-я 5-я Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Висока поділ 0 0 0 0 5 13,2 ±
0,05
6 15,8 ±
0,1
2 5,3 ±
0,04
В області грушоподібної м'язи 0 0 1 2,6 ±
0,03
2 5,3 ±
0,04
1 2,6 ±
0,03
5 13,2 ±
0,05
Низьке поділ сивий. нерва 5 13,2 ±
0,05
5 13,2 ±
0,05
1 2,6 ±
0,03
2 5,3 ±
0,04
3 7,9 ±
0,04
При проведенні УЗД дослідження в ділянці сідниць, зазначалося високу поділ сідничного нерва на загальний малогомілкової і великогомілкової нерви в третій (13,2%), четвертою (15,8%) і п'ятої групи (5,3%). Поділ в області грушоподібної м'язи зазначалося в другій (2,6%), третьою (5,3%), четвертою (2,6%) і п'ятої групах (13,2%), що підтверджувалося клінікою сідничної нейропатії. Низьке поділ сідничного нерва зазначалося в основному в першій (13,2%) і в другій групі (13,2%).
При дослідженні м'язів сідничної області ми звертали увагу на грушоподібної м'яз: її розміри, чіткість, зміна структури грушоподібної м'язи, зміна ходу м'язових волокон.
Малюнок 10. УЗД грушоподібної м'язи в нормі
Малюнок 11. УЗД грушоподібної м'язи хворого М., 40 років. Контури м'язи нечіткі, неоднорідні з наявністю ділянок підвищеної ехогенності, хід м'язових волокон порушений
Зміни структури грушоподібної м'язи у хворого з сідничної нейропатией представлені на малюнку 11. У даних хворих при ультразвуковому дослідженні ми виявили зміна структури грушоподібної м'язи, зміна ходу м'язових волокон, збільшення або зменшення розміру грушоподібної м'язи.
У першій групі Зміни грушоподібної м'язи були лишь у 2 Хворов з синдромом грушоподібної м'язи у виде Зміни ходу м'язових волокон. У второй групі найчастіше позначають зміна ходу м'язових волокон и Збільшення розміру грушоподібної м'язи (16%). У третій групі найчастіше позначають зміна Структури грушоподібної м'язи (27,8%) и Зменшення розміру грушоподібної м'язи (22,2%). Для четвертої групи найбільш характерно булу зміна ходу м'язових волокон и Збільшення розміру грушоподібної м'язи (40%). Для п'ятої групи найчастіше зазначалося зміна структури грушоподібної м'язи (18,2%).
Для діагностики сідничної нейропатії також важливо топографоанатомічному взаємовідношення між грушоподібної м'язом, сідничного нерва і нижньої сідничної артерією (рис. 12, 13).
Малюнок 12. УЗД грушоподібної м'язи, сідничного нерва, нижньої сідничної артерії і їх топографоанатомічному взаємовідношення між собою
Малюнок 13. Схематичне зображення грушоподібної м'язи, сідничного нерва, нижньої сідничної артерії і їх топографоанатомічному взаємовідношення між собою
Дослідження кровотоку в нижньої сідничної артерії, в артерії, що супроводжує сідничний нерв, в артерії нігтьового ложа за допомогою ультразвукової доплерографії, було проведено 38 хворим і 10 здорових добровольців (контрольна група). Було взято коефіцієнт відношення максимальної ЛСК в нижньої сідничної артерії на ураженій стороні до максимальної ЛСК на протилежному боці. Найменший коефіцієнт ЛСК в нижньої сідничної артерії відзначався в п'ятій групі (0,65 ± 0,05), а найбільший в першій (1,1 ± 0,002), (Р <0,001 при порівнянні з першою групою). Найбільший коефіцієнт ЛСК в артерії, що супроводжує, сідничний нерв відзначався в першій групі (1,1 ± 0,002), а найменший у п'ятій групі (0,45 ± 0,03), (Р <0,001). Найбільший коефіцієнт ЛСК в артерії нігтьового ложаотмечался в першій (1,1 ± 0,002), а найменший у п'ятій групі (0,43 ± 0,09), (Р <0,001).
Таким чином, можна сказати, що найбільше зниження ЛСК (лінійної швидкості кровотоку) в нижньої сідничної артерії, в артерії, що супроводжує сідничний нерв, в артерії нігтьового ложа, зазначалося в 5-й групі у пацієнтів з сідничної нейропатией з переважним залученням нижньої сідничної артерії і клінікою переміжної кульгавості. Статистично значимі відмінності були між 1-й і 2-й, 1-й і 3-й, 1-й і 4-й, 1-й і 5-й групами. Тобто в 2-й, 3-й, 4-й групах, з подгрушевідной сідничної нейропатией, також відзначалися зменшення швидкості кровотоку в нижньої сідничної артерії, в артерії, що супроводжує сідничний нерв, в артерії нігтьового ложа, але в меншій мірі, ніж в 5-й групі.
Простота, швидкість, велика інформативність і безпеку методів ультразвукового дослідження дозволяє рекомендувати їх для проведення скринінгового дослідження осіб з подгрушевідной сідничної нейропатией з метою виявлення змін грушоподібної м'язи, сідничного нерва, нижньої сідничної артерії і проведення своєчасної їх корекції.
Висновки
Кожен варіант подгрушевідной сідничної нейропатії має характерні ультразвуковими, нейровізуаліціоннимі ознаками. Для 1-го варіанту характерний низький розподіл сідничного нерва і ознаки атеросклерозу артерій таза. Для 2-го варіанту характерний низький розподіл сідничного нерва і збільшення розмірів грушоподібної м'язи і ходу м'язових волокон. Для 3-го варіанту характерний високий розподіл сідничного нерва, зміна структури грушоподібної м'язи. Для 4-го варіанту також характерний високий розподіл сідничного нерва, збільшення розмірів грушоподібної м'язи і зміна ходу м'язових волокон. Для 5-го варіанту характерний високий розподіл сідничного нерва, зміна структури грушоподібної м'язи, несиметричність відходження гілок, підвищена звивистість і локальне зменшення діаметра в нижньої сідничної артерії.
Комплексне обстеження хворих з подгрушевідной сідничної нейропатией має включати в себе детальні клінічні і нейровізуаліціонние методи дослідження, включаючи методи променевої, ультразвукової, діагностики.
При обстеженні сідничної області рекомендовано використання магнітно-резонансної томографії та ультразвукової діагностики для виявлення ураження грушоподібної м'язи і сідничного нерва. У хворих з синдромом грушоподібної м'язи і переміжною кульгавістю слід проводити ДОППЛЄРОГРАФІЧНА діагностику нижньої сідничної артерії і магнітно-резонансну томографію з контрастуванням сідничних артерій для виявлення аномалій і стенозу нижньої сідничної артерії.
М.Г. Тухбатуллін, Г.М. Ахмедова, Б.М. Шарафутдинов
Казанська державна медична академія
Республіканська клінічна лікарня № 2 МОЗ РТ
Тухбатуллін Мунір Габдулфатовіч - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри променевої діагностики
література:
1. Bredella, MA Denervation syndromes of the shoulder girdle: MR imaging with electrophysiologic correlation / MA Bredella, PF Tirman, RC Fritz. [Et al.] // Skeletal. Radiol. - 1999. - Vol. 28, № 10. - P. 567-572.
2. Rofsky, NM Suppression of venous signal in time of flight MR angiography of the lower extremities after administration of gadopentetate dimeglumine / NM Rofsky, DE Purdy, G. Johnson, DR DeCorato [et al.] // Radiology. - 1997. - 202. - P. 177-182.
3. Reimers, CD Sonographie der Muskeln, Sehnen und Nerven / CD Reimers, H Gaulrapp, H. Kele. - Koln: Deutscher Arzte-Verlag, 2004. - P. 223-233.
4. Baert, AL High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System / AL Baert., K. Sartor. - Berlin, Heidelberg, New York etc: Springer, 2003. - 136 p.
5. Єськін, Н.А. Ехографія нервів, сухожиль і зв'язок / Н.А. Єськін, В.Г. Голубєв, Д.Р. Богдашевський // SonoAce-International. - 2005. - № 13. - С. 82-94.
6. Салтикова, В.Г. Нормальна Ехографіческая картина периферичних нервів / В.Г. Салтикова // Ультразвукова та функціональна діагностика. - 2007. - № 3. - С. 74-85.
7. Loredo, R. MRL of the common peroneal nerve: normal anatomi and evalution of masses associated with nerve entrapment / R. Loredo, J. Hodler, R. Pedowitz // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1998. - Vol. 22. - P. 925-931.
8. Борзяк, Е.І. Анатомія людини / Под ред М.І. Сапіна / Е.І. Борзяк, Л.І. Волкова, Е.А. Добровольська [и др.]. - М .: Медицина. 1993. - Т.2. - 1993. - 496 с.
9. Зубарєв, А.Р. Ультразвукове ангиосканирование / А.Р. Зубарєв, Р.А. Григорян. - М .: Медицина, 1990. - 176 с.
10. Yucel, EK Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremity: prospective evaluation with two- dimentional time-of- flight MR angiography / EK Yucel, JA Kaufman, SC Geller // Radiology. - 1993. - Vol. 187. - P. 637-641.
11. Тимонина, Е.А. Застосування магнітно-резонансної ангіографії для оцінки стенотичних і оклюзійних уражень артерій нижніх кінцівок у пацієнтів з переміжною кульгавістю / Е.А. Тимонина, В.Є. Синіцин, А.А. Ширяєв, І.В. Левицький, Р.С. Акчурин, С.К. Терновий // Кардіологія. - 1999. - № 1. - С. 14-19.