ДОСВІД ВІДНОВЛЕННЯ кільцеподібної зв'язки ГОЛОВКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ якірних фіксаторів
1 Резник Л.Б. 1 Тютюнників А.В. 1 Гегер М.Е. 1
1 БУЗОО «Клінічний медико-хірургічний центр Міністерства охорони здоров'я Омської області»
Проведено аналіз ефективності застосування розробленого авторами способу відновлення кільцеподібної зв'язки променевої кістки в порівнянні з застосуванням лавсанової стрічки. Реконструкція з використанням якірного фіксатора здійснювалася 10 пацієнтам чоловічої і жіночої статі з ушкодженнями Монтеджи, а також переломами головки променевої кістки Mason-Johnston III і IV, прооперованих у відділенні травматології № 1 БУЗОО «КМХЦ» за період 2007-2014 рр. У решти 10 пацієнтів застосовували 0,8 см лавсанову стрічку. Віддалені результати оцінювалися через 12 місяців відповідно до шкали Mayo Elbow Performance Index (MEPI), яка враховувала такі критерії: обсяг згинання, оцінка вираженості больового синдрому, рівень вальгусной стабільності ліктьового суглоба і ряд критеріїв якості життя пацієнта. Запропонований варіант пластики кільцеподібної зв'язки променевої кістки з використанням якірного фіксатора є найменш травматичним і показав ефективність його застосування в невідкладної оперативної травматології.
кільцеподібна зв'язка
пластика
якірний фіксатор.
1. Бойчев Б. Оперативна ортопедія і травматологія / Б. Бойчев, Б. Конфорті, К. Чоканом; пер. з болг. - Софія: Медицина і фізкультура, 1962. - 832 с.
2. Мовшович І.А. Оперативна ортопедія: рук. для лікарів. - Изд. 3-е, перераб. і доп. - М.: МІА, 2006. - 446 с. - (Скарбниця вітчизняної медицини).
3. Cohen MS Rotatory instability of the elbow: the anatomy and role of the lateral stabilizers / MS Cohen, H. Hastings 2nd // J. BoneJointSurg. Am. - 1997. - Vol. 79, № 2. - P. 225-233.
4. Cohen MS The collateral ligaments of the elbow: anatomical and clinical correlations / MS Cohen, RG Bruno // Clin. Orthop. - 2001. - Vol. 383. - P. 123-130.
5. Morrey BF Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head / BF Morrey, EY Chao, FC Hui // J. Bone Joint Surg. Am. - 1979. - Vol. 61, № 1. - P. 63-8.
6. Posterolateral elbow joint instability: the basic kinematics / BS Olsen [et al.] // J Shoulder Elbow Surg. -1998. - Vol. 7, № 1. - P. 19-29.
7. Sanchez-Sotelo J. Ligamentous repair and reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow / J. Sanchez-Sotelo, BF Morrey, SW O'Driscoll // J. Bone Joint Surg. Br. - 2005. - Vol. 87, № 1. - Р. 54-61.
8. The lateral collateral ligament complex and related muscles act as a dynamic stabilizer as well as a static supporting structure at the elbow joint: an anatomical and experimental study / PT Kim [et al.] // Okajimas Folia Anat. Jpn. - 2002. - Vol. 79, № 2-3. - P. 55-61.
9. Unstable simple elbow dislocation treated with the repair of lateral collateral ligament complex / YM Heo [et al.] // Clin. Orthop. Surg. - 2015. - Vol. 7, № 2. - P. 241-247.
Актуальність проблеми
При аналізі даних сучасних авторів ми виявили, що особлива увага заднелатеральной нестабільності плечелучевая суглоба в клінічній практиці було відведено в 1991 році [5], причиною якої було пошкодження кільцеподібної зв'язки голівки променевої кістки [3; 5; 6]. Більшість випадків мали посттравматичних і ятрогенних природу [4]. Недостатність зв'язкового апарату приводила до великої кількості епізодів підвивихів як в плечелучевом, так і в ліктьовому суглобі в цілому. Симптоматика варіювалася від суб'єктивних відчуттів нестабільності до справжніх рецидивуючих вивихів, зі скаргами на біль в області плечелучевая зчленування.
Важливість кільцеподібної зв'язки променевої кістки в забезпеченні вальгусной стабільності ліктьового суглоба в цілому була експериментально підтверджена низкою авторів. Так, в дослідженнях Cohen і Hasting [3] на кадавер була продемонстрована її виключно важлива роль в забезпеченні ротаційної стабільності, так само як і при згинанні / розгинанні в ліктьовому суглобі. Kim PT зі співавторами [8] в морфометрических і експериментальних дослідженнях 71 ліктьового суглоба кадавер (46 чоловіків і 25 жінок) із середнім віком 78 років виконуючи вальгус-варусна навантаження на ліктьовий суглоб з кутами згинання від 0º до 135º через кожні 15º встановили, що кільцеподібна зв'язка спільно з латеральної коллатеральной є найважливішими статичними стабілізаторами в ліктьовому суглобі.
З огляду на незаперечну значимість зв'язкового апарату в забезпеченні стабільності ліктьового суглоба, не піддається сумніву необхідність його реконструкції при травматичному пошкодженні. J. Sanchez-Sotelo з співавторами [7] описали результати оперативного лікування 23 пацієнтів в період 1986 по 1999 рік з переломо-вивихами області плечелучевая суглоба і інструментально підтвердженим пошкодженням кільцеподібної зв'язки. Крім остеосинтезу / ендопротезування пошкоджених кісткових структур, виконувалася пластика зв'язкового апарату аутосухожіліем. Віддалені результати оперативного лікування оцінювалися через рік двома різними лікарями відповідно до шкали MEPI. 86% пацієнтів були задоволені результатами хірургічного лікування. Ознак нестабільності в ліктьовому суглобі відзначено не було, а незадоволеність результатами оперативного лікування у 14% пацієнтів пояснювалася формуванням складної контрактури ліктьового суглоба. Схожі результати відновлення зв'язкового апарату ліктьового суглоба описані в роботах YM Heo і співавторів [9].
В даний час відомі різні методики, що дозволяють відновити пошкоджені зв'язкові структури і забезпечити стабільність в ліктьовому суглобі [1; 2]. Однак в переважній своїй більшості вони є травматичними, особливо ті, які мають на увазі пластику аутосухожіліямі. З огляду на вищевказане, вбачається за необхідне пошук того методу хірургічного лікування, який би дозволив поряд з щадним ставленням до тканин пацієнта забезпечити відновлення стабільності в цій найважливішій анатомічному утворенні людського скелета.
Мета дослідження - поліпшення результатів лікування хворих з ушкодженнями кільцеподібної зв'язки променевої кістки.
У завдання дослідження входила розробка малотравматичного способу відновлення кільцеподібної зв'язки голівки променевої кістки для практичної травматології та ортопедії.
Матеріали і методи дослідження. У нашій роботі порівнювалися віддалені результати відновлення кільцеподібної зв'язки променевої кістки у 20 пацієнтів з ушкодженнями Монтеджи, а також переломами головки променевої кістки Mason-Johnston III і IV, прооперованих у відділенні травматології № 1 БУЗОО «КМХЦ» за період 2007-2014 рр. У 10 пацієнтів ми використовували в якості пластичного матеріалу 0,8 см лавсанову стрічку, а у інших - розроблений нами оригінальний спосіб (патент RU 2582427 від 27.04.2016).
Пластика кільцеподібної зв'язки променевої кістки лавсанової стрічкою включала в себе два етапи. Спочатку доступом по Кохеру виконувалася артротомія плечелучевая суглоба, виконувалася реконструкція або ендопротезування головки променевої кістки і її подальше вправлення. Другим етапом виконувався додатковий розріз завдовжки 5-6 см по задній поверхні передпліччя в проекції ліктьової кістки, середина якого відповідала рівню шийки променевої кістки. Оголювалася ліктьова кістка і в ній формувався поперечний канал, через який простягалася мелкоячеистая лавсановая стрічка шириною 0,8 см і зав'язувалася вузлом над шийкою променевої кістки.
Реконструкція кільцеподібної зв'язки запропонованим способом виконувалася в один етап. Стандартним доступом по Кохеру здійснювалася артротомія плечелучевая суглоба. У проксимальний метафиз ліктьової кістки в точку, розташовану безпосередньо за променевої вирізкою ліктьової кістки, вводився гвинтовий якірний фіксатор (типу «FastinRC 5,0» з нитками «етібонд 2.0»). Нитки виводили назад і вперед від шийки променевої кістки. Потім в залежності від характеру пошкодження виконувалося або вправлення вивиху, або остеосинтез або ендопротезування головки променевої кістки, після чого здійснювалося вправлення вивиху головки променевої кістки або, в разі ендопротезування - ендопротеза головки променевої кістки. Нитки гвинтового якірного фіксатора пов'язували між собою над шийкою променевої кістки за типом подвійної петлі. Интраоперационно перевірявся обсяг ротаційних і згинальних рухів в ліктьовому суглобі і відсутність люксаціі променевої кістки. При досягненні повного обсягу рухів в ліктьовому суглобі рану пошарово ушивали і дренувати (рис. 1).
а
б
Мал. 1. Інтраопераційні фотографії відновлення кільцеподібної зв'язки променевої кістки: а - установка якірного фіксатора в ліктьову кістку; б - усунутий вивих головки променевої кістки, виконана пластика кільцеподібної зв'язки нитками якірного фіксатора
Клінічний аналіз віддалених результатів оперативного лікування виконувався після закінчення 12 місяців з моменту операції відповідно до оцінної шкалою MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а також даними про ротаційних рухах в плечелучевом суглобі.
Для опису результатів використана описова статистика, її непараметричні показники. В якості середнього значення використана медіана (P 50). Для кордонів статистичної норми відібрані квартили P 25 і P 75. Вказувалися також мінімальні і максимальні значення. Для порівняння груп використовувалися непараметричні критерії: в разі порівняння 2 груп - Манна-Уїтні, 3 і більше - Краскела-Уолліса. Розрахунки і побудови графіків проводилися програмі Statistica 10,0. У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значимості р приймався рівним 0,05.
Результати дослідження. Порівняння віддалених результатів оперативного лікування в групах хворих з виконанням пластики кільцеподібної зв'язки голівки променевої кістки за запропонованою методикою і з застосуванням лавсанової стрічки показало схожі дані. Так, в групі пацієнтів, пролікованих з використанням лавсанової стрічки, кут згинання в ліктьовому суглобі в 60% випадків становить понад 120º. Група хворих, яку прооперували із застосуванням розробленого автором способу, у віддаленому післяопераційному періоді показала кут згинання більш 120º в 90% випадків. В інших випадках в обох групах хворих кут згинання склав 85-100º (рис. 2).
Мал. 2. Порівняння кута згинання в ліктьовому суглобі в групах пацієнтів з відновленням кільцеподібної зв'язки лавсанової стрічкою і за запропонованим способом (p = 0,00 ...)
Порівняння віддалених результатів оперативного лікування в групах хворих з виконанням пластики кільцеподібної зв'язки голівки променевої кістки за запропонованою методикою і з застосуванням лавсанової стрічки за обсягом ротаційних рухів в ліктьовому суглобі показало однакові значення. В обох випадках обсяг пронации / супінації склав> 60º (рис. 3).
Мал. 3. Порівняння обсягу ротаційних рухів в ліктьовому суглобі у пацієнтів в групах з відновленням кільцеподібної зв'язки лавсанової стрічкою і за запропонованим способом (p = 0,00 ...)
У всіх 10 випадках застосування запропонованого нами способу відновлення кільцеподібної зв'язки в порівнянні з використанням лавсанової стрічки аналіз підсумкового індексу оцінки якості ліктьового суглоба (MEPI) показав схожі результати. У 50% випадків відзначені «відмінні» (5 пацієнтів з індексом MEPI 90-100 балів) і «хороші» (5 пацієнтів з індексом MEPI 80-85 балів) віддалені результати оперативного лікування. У групі пацієнтів з відновленої кільцеподібної зв'язкою із застосуванням лавсанової стрічки «відмінні» результати ми спостерігали в 30% випадків (у 3 пацієнтів) (рис. 4).
Мал. 4. Порівняння віддалених результатів (MEPI) у пацієнтів в групах з відновленням кільцеподібної зв'язки лавсанової стрічкою і за запропонованим авторами способу (p = 0,00 ...)
Висновки. Аналіз віддалених результатів пластики кільцеподібної зв'язки при повному її розриві із застосуванням нового способу показав поліпшення результатів хірургічного втручання. Ми спостерігали «відмінні» (90-100 балів по MEPI) результати у 50% пацієнтів, оперованих з застосуванням нашого способу, в той час як при відновленні кільцеподібної зв'язки іншими відомими способами «відмінні» результати отримані лише в 30% випадків. Запропонований варіант пластики з використанням якірного фіксатора є найменш травматичним і показав ефективність його застосування в невідкладної оперативної травматології, а також дозволив скоротити час операції на 33,8%. Ми вважаємо, що даний метод можна використовувати для відновлення вальгусной стабільності при пошкодженнях латерального зв'язкового комплексу ліктьового суглоба.
бібліографічна посилання
Резник Л.Б., Тютюнників А.В., Гегер М.Е. ДОСВІД ВІДНОВЛЕННЯ кільцеподібної зв'язки ГОЛОВКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ якірних фіксаторів // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25139 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?