Ендопротезування ліктьового суглоба ПРИ внутрішньосуглобовихпереломів І НАСЛІДКИ ТРАВМ

1. бібліографічна посилання

1 Прохоренко В.М. 1, 2 Александров Т.І. 1 Чорний С.І. 1 Слобідської А.Б. 3

1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ФГБОУ ВО «НГМУ» МОЗ Росії

3 ГУЗ «Обласна клінічна лікарня»

У статті представлений власний досвід 365 випадків ендопротезування ліктьового суглоба внаслідок травматичного впливу. Проведено аналіз спостережень в сфері тотального ендопротезування ліктьового суглоба, результати аналізу диференційовані в залежності від характеру та тривалості травматичної дії. На підставі власних спостережень сформульований алгоритм післяопераційного ведення пацієнтів з залученням фахівців відновного лікування, неврологів і нейрохірургів. Представлені показання та протипоказання до виконання ендопротезування ліктьового суглоба. Описана взаємозв'язок проблем, характерних для пацієнтів, яким виконано тотальне ендопротезування, з тривалістю травми, станом суглоба і результатами органозберігаючих оперативних втручань. Представлені клінічні приклади лікування пацієнтів з травмою ліктьового суглоба. На підставі аналізу літературних даних і власного більш ніж тридцятирічного досвіду відзначені позитивні сторони застосованого методу ендопротезування ліктьового суглоба. Наведено віддалені результати ендопротезування ліктьового суглоба.

ліктьовий суглоб

ендопротезування

внутрішньосуглобової перелом дистального метаепіфіза плечової кістки

контрактура ліктьового суглоба

1. Chalidis B., Dimitriou C., Papadopoulos P. Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral fractures. A retrospective clinical study and review of the literature // Injury. 2009 року; 40 (6): 582-590.

2. Bachman D., Cil A. Current concepts in elbow arthroplasty // EFORT Open Reviews. 2017; 2 (4): 83-88. DOI: 10.1302 / 2058-5241.2.160064.

3. Асланова С.У. Про хірургічному лікуванні посттравматичних контрактур ліктьового суглоба / С.У. Асланова, Д.А. Ерімбетов, А.М. Мухамед // Сучасні методи лікування хворих з травмами і ускладненнями: матеріали Всерос. наук.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 40-41.

4. Бабовніков А.В. Клініко-діагностичний алгоритм ведення пацієнтів з переломами ліктьового суглоба / А.В. Бабовніков, Д.А. Пряжников, С.Ф. Гнетецкій // Остеосинтез і ендопротезування: тез. доп. міжнар. Пирогов. наук.-практ. конф. - М., 2008. - С. 11.

5. Lenoir H., Micallef JP, Djerbi I. et al. Total elbow arthroplasty: Influence of implant positioning on functional outcomes // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015; 101 (6): 721-727.

6. Панков І.О. Ускладнення та наслідки при лікуванні переломів дистального суглобового кінця плечової кістки // Сучасні технології в травматології та ортопедії: помилки і ускладнення - профілактика і лікування: матеріали Міжнар. конгр. - М., 2004. - С. 124.

7. Каллао Н.О. Порівняльні результати оперативного лікування близько-і внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки / Н.О. Каллао, Т.Н. Каллао, М.М. Омаров // Остеосинтез і ендопротезування: тез. доп. міжнар. Пирогов. наук.-практ. конф. - М., 2008. - С. 82.

8. Barthel PY, Mansat P., Sirveaux F. et al. Is total elbow arthroplasty indicated in the treatment of traumatic sequelae? 19 cases of Coonrad-Morrey (®) reviewed at a mean follow-up of 5.2 years // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2014; 100 (1): 113-118. doi: 10.1016 / j.otsr.2013.10.012.

9. Jenkins PJ, Watts AC, Norwood T. et al. Total elbow replacement: outcome of 1,146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project // Acta Orthopaedica. 2013; 84 (2): 119-123. DOI: 10.3109 / 17453674.2013.784658.

10. Науменко Л.Ю., Носівец Д.С. Порівняльна характеристика методів оперативного лікування при переломах дистального метаепіфіза плечової кістки / Л.Ю. Науменко, Д.С. Носівец // Травма. - 2009. - Т. 10. - № 3. - С. 301-307.

11. Прохоренко В.М., Слобідської А.Б. Ендопротезування ліктьового суглоба: монографія. - Новосибірськ: Наука, 2010. - С. 141.

12. Tian W., He C., Jia J. Total elbow joint replacement for the treatment of distal humerus fracture of type c in eight elderly patients // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015; 8 (6): 10066-10073.

13. Linn MS, Gardner MJ, McAndrew CM et al. Is primary total elbow arthroplasty safe for the treatment of open intra-articular distal humerus fractures? // Injury. 2014; 45 (11): 1747-1751. DOI: 10.1016 / j.injury.2014.07.017.

14. Ендопротезування ліктьового суглоба / А.Б. Слобідської, В.М. Прохоренко, А.Г. Дунаєв і ін. // Геній ортопедії. - 2011. - № 3. - С. 61-65.

Лікування при важких переломах кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, подолання їх наслідків, а також боротьба з цілим рядом захворювань, що призводять до серйозних деструктивних змін в ліктьовому суглобі, є однією з найбільш важких завдань сучасної травматології та ортопедії. Це пов'язано зі складністю анатомії і біомеханіки ліктьового суглоба, схильністю його до гетеротопічною оссификации, швидкому розвитку тугоподвижности, аж до контрактур і анкілозів, а також до розвитку трофічних розладів [1-4].

Внутрісуглобні пошкодження ліктьового суглоба складають 15-20% всіх переломів верхньої кінцівки і відносяться до одних з найбільш важких пошкоджень кісток кінцівок. Лікування пацієнтів з такими ушкодженнями проходить значно важче, ніж з ушкодженнями верхньої кінцівки інших локалізацій, а в плані прогнозу це найбільш несприятливі переломи [4-6]. Несприятливі наслідки при лікуванні таких переломів складають від 9 до 45,5%, інвалідизація досягає 12-20% [7-10].

Навіть повна адаптація уламків, виконана закритим або відкритим шляхом, та застосування різних сучасних методів фіксації не завжди призводить до гарної функції і не гарантує відсутність подальших ускладнень [1; 4; 11].

Метод ендопротезування ліктьового суглоба впроваджений в практику для збереження стабільності і рухливості суглоба. Даний метод хірургічної допомоги відноситься до артропластіческой операції. Вперше в світі ендопротезування ліктьового суглоба здійснив Robinean в 1925 році у хворого на ревматоїдний артрит [11].

Основні завдання при ендопротезуванні ліктьового суглоба: усунути біль, відновити функцію, відновити стабільність.

Показаннями для ендопротезування ліктьового суглоба є:

- контрактури ліктьового суглоба з рентгенологічно підтвердженої втратою суглобової щілини;

- анкілози внаслідок закритих і відкритих переломів, опіків, специфічних і неспецифічних запальних захворювань, важкої черепно-мозкової травми;

- застарілі вивихи передпліччя, ускладнені параартікулярних оссіфікати;

- «бовтається» ліктьовий суглоб, який розвинувся після первинного травматичного дефекту або резекції ліктьового суглоба з приводу запальних або травматичних змін, а також після раніше проведеної артропластики.

Протипоказаннями до ендопротезування ліктьового суглоба є:

- виражені зміни з боку серцево-судинної, дихальної та інших систем, що перешкоджають проведенню повноцінного знеболення, фізіотерапевтичного лікування;

- наявність вогнища інфекції в організмі хворого;

- відсутність функції м'язів згиначів або розгиначів передпліччя [12; 13].

У Новосибірському НІІТО накопичений досвід клінічного спостереження патології ліктьового суглоба протягом більш ніж 30 років. В роботі використані ендопротези ліктьового суглоба фірми ЕСИ (авторська розробка В.М. Прохоренко), а також ендопротез фірми Zimmer (рис. 1). У всіх випадках використовувався пов'язаний тип імплантатів із цементною интрамедуллярной фіксацією.

А Б

Мал. 1. Види ендопротезів ліктьового суглоба, що застосовуються в Новосибірському НІІТО:

ЕСИ (А); ендопротез фірми Zimmer (Б)

Мета дослідження: аналіз 365 випадків ендопротезування ліктьового суглоба при внутрішньосуглобових (безперспективних випадках) переломах, наслідків травми і хірургічного лікування області ліктьового суглоба.

Матеріал і методи

У 141 випадку до нас зверталися пацієнти з внутрішньосуглобових переломами дистальної третини плечової і (або) проксимальної третини ліктьової кістки. Оперативне лікування в обсязі ендопротезування було виконано в плановому порядку, після попереднього обстеження. У всіх випадках даної групи оперативне лікування в обсязі реконструкції та накісткового остеосинтезу не представлялося перспективним зважаючи на обширність травми кісткової структури і незначної величини кісткових фрагментів. Интраоперационно були видалені всі нежиттєздатні кісткові фрагменти, після чого виконувалося стандартне первинне ендопротезування ліктьового суглоба. Обсяг рухів у ліктьовому суглобі по Марксу становив 5-0-150. З огляду на збереження стереотипу рухів, дана група пацієнтів сприятливо реагувала на оперативне лікування з відновленням обсягу рухів 0-0-150 в післяопераційному періоді (рис. 2).

Мал. 2. Тотальне ендопротезування при внутрішньосуглобове переломі дистального метаепіфіза плечової кістки

У 56 випадках оперативне лікування виконувалося на зміненому ліктьовому суглобі, після перенесеного травматичного пошкодження. Пацієнтам даної групи проводилося консервативне лікування і тривалий етап реабілітаційних заходів, що не має позитивного ефекту. Особливістю даної групи є багатоплощинна деформація плечової або ліктьової кісток, патологічний стереотип руху. Всім пацієнтам виконувалося первинне ендопротезування, по можливості з мінімальною резекцією кісткової тканини. Однак через тривале порочного положення ліктьового суглоба интраоперационно ми стикалися з вираженою ретракцией м'язів, корректируемой за рахунок додаткового опіла плечової кістки. В післяопераційному періоді пацієнтам даної групи була потрібна допомога фахівців відділення відновного лікування, збільшувалася і тривалість реабілітаційного періоду. На контрольному огляді через рік у пацієнтів даної групи зберігалося обмеження руху в ліктьовому суглобі в обсязі 0-10-140. Даний обсяг рухів є неповним, але достатнім для самообслуговування та поліпшення якості життя (рис. 3).

Мал. 3. Тотальне ендопротезування при посттравматичному кубартрозе

У 168 випадках в нашу клініку зверталися пацієнти, які перенесли оперативні втручання на ліктьовому суглобі. За нашими спостереженнями, вибір металоконструкцій не був визначальним з точки зору хірургічного вирішення проблеми перелому плечової і (або) ліктьової кістки. До цієї групи ми віднесли пацієнтів з металевими конструкціями (спиці, гвинти, накістковий пластини і т.д.) і з віддаленої металоконструкцією. Характерними особливостями даної групи стали:

- величезна кількість рубцевої тканини в області ліктьового суглоба,

- нейропатія одного або декількох периферичних нервів,

- гіпертрофовані або втягнуті шкірні рубці,

- остеоліз з формуванням помилкового суглоба або великі кісткові розростання зі стійкою контрактурою.

Интраоперационно, крім необхідності видалення металоконструкції, виникала необхідність виконувати шкірну пластику, невроліз, кісткову пластику. У 3 випадках під час обробки кістково-мозкового каналу ми зіткнулися з сКлЕрОзНоЙ перебудовою кісткової тканини, яка вимагала додатково до ендопротезування виконати канатний остеосинтез. Обсяг рухів під час операції досягав 0-0-150. В післяопераційному періоді пацієнтам потрібна допомога неврологів, фахівців відділення відновного лікування та терпіння для досягнення задовільного результату. Однак через рік на контрольному огляді зазначалося обмеження рухів в ліктьовому суглобі (0-30-110) і необхідність нейрохірургічної корекції (рис. 4).

Мал. 4. Тотальне ендопротезування при «базікати» ліктьовому суглобі

Післяопераційне ведення пацієнтів. У перші післяопераційні добу оперированная кінцівка повинна перебувати в піднесеному стані. Основним фіксуючим пристроєм є косиночная пов'язка. Після видалення дренажу, через одну добу пацієнту призначається ЛФК для розробки пальців кисті і плечового суглоба. Під час перев'язки пацієнтові дозволяється виконувати рухи, що гойдають в ліктьовому суглобі. У перші дві доби найбільш ефективним є «Кріотур», який надає протинабрякову дію на м'які тканини. У ранньому післяопераційному періоді застосування масажу, УВЧ, теплових процедур на область оперованого ліктьового суглоба протипоказано у зв'язку з великим ризиком розвитку гетеротопічною параартікулярной оссификации.

На третю-п'яту добу, після зменшення набряку та больового синдрому, до рухів пальцями кисті і рухам в плечовому суглобі додається ізометричне напруження згиначів і розгиначів в області плеча. Поряд з ізометричними вправами добре зарекомендувала себе апаратна розробка ліктьового суглоба. Дбайливо і акуратно здійснюючи руху в ліктьовому суглобі, апарат перешкоджає фіброзу навколишніх імплантат м'яких тканин (рис. 5).

Мал. 5. Апаратна розробка ліктьового суглоба

Після шостої доби починається активна гімнастика оперованого суглоба. Активна розробка ліктьового суглоба не має на увазі різких і осьових навантажень. Рухи для активної розробки повинні бути поступовими і плавними. Відразу після операції допускається призначення фізіотерапевтичного лікування з метою зменшення набряку, аналгезії, максимальної релаксації м'язово-зв'язкового апарату оперованої кінцівки. У зв'язку з цим показано застосування магнітотерапії, лазеротерапії, вплив на біологічно активні точки верхньої кінцівки. З метою профілактики розвитку оссіфікати і контрактур, після спадання набряку доцільно призначення електрофорезу з лидазой і іншими ферментними препаратами.

Обговорення та результати

Оцінка результатів лікування хворих після ендопротезування ліктьового суглоба проводилась по «Оцінці хірургії ліктя» (American elbow surgeons assessment & ASES, RR Richards et al., 1994). Тест дозволяє оцінити вираженість больового синдрому, амплітуду рухів в ліктьовому суглобі, стан суглоба, силу руки і повсякденне життєву активність. Максимальне число балів (100) за цією шкалою відповідає нормальному стану ліктьового суглоба [14].

З 365 оперованих хворих віддалені результати вивчені у 320, що складає 87,6%. Хороші і відмінні результати були відзначені у 286 осіб (89,4%). Задовільні результати відзначені у 20 пацієнтів (6,2%), які зберегли працездатність, хоча і перейшли на більш легку роботу. У 14 пацієнтів (4,4%) результати операції визнані незадовільними в зв'язку з розвитком післяопераційних ускладнень різного характеру і необхідністю ревізійних хірургічних посібників. В одному випадку в ранньому післяопераційному періоді виникла інфекція області хірургічного втручання. Пацієнту виконувалися санаційні перев'язки, хірургічна обробка рани, однак інфекційний процес купейний не був, і пацієнту було виконано видалення ендопротеза. Другий етап хірургічного лікування став можливий тільки після купірування інфекційного процесу.

висновок

Ліктьовий суглоб є одним з найскладніших суглобів людського тіла. Ніхто не сумнівається в тому, що ліктьовий суглоб є функціональним ключем верхньої кінцівки. Порушення функції будь-якого зі складових ліктьовий суглоб зчленувань веде до обмеження функції суміжних сегментів, перш за все обмежує можливості такого сегмента, як кисть. Ендопротезування ліктьового суглоба зарекомендувало себе, як ефективний спосіб відновлення мобільності втраченого ліктьового суглоба. Практичний досвід доводить необхідність розширення показань до виконання ендопротезування при многофрагментарних внутрішньосуглобових переломах дистального метаепіфіза плечовий і проксимальної третини ліктьової кісток (С2-3 за класифікацією АО).

бібліографічна посилання

Прохоренко В.М., Александров Т.І., Чорний С.І., Слобідської А.Б. Ендопротезування ліктьового суглоба ПРИ внутрішньосуглобовихпереломів І НАСЛІДКИ ТРАВМ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26967 (дата звернення: 13.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)