Хірургічне лікування НЕСТАБІЛЬНОСТІ колінного суглоба (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 ФГБУ «ННІІТО ім. Я. Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ГБОУ ВПО «Новосибірський державний медичний університет» МОЗ Росії

Проведено аналіз даних літератури про актуальність, етіологію, патогенез і сучасних методах хірургічного лікування різних форм нестабільності колінного суглоба. На підставі даних сучасних авторів можна зробити висновок про те, що проблема пошкодження зв'язкового апарату колінного суглоба не тільки не втрачає своєї актуальності, а й, навпаки, внаслідок підвищеного інтересу до активного способу життя, стає все більш затребуваною і вивчається. Також проведений аналіз факторів, що привертають до розвитку нестабільності колінного суглоба. Разом з цим, простеживши в історичній перспективі розвиток способів лікування цих ушкоджень, ми прийшли до висновку, що в даний час безальтернативними є хірургічні методи лікування нестабільності колінного суглоба з використанням ендоскопічної техніки. Зроблено висновок про відсутність єдиного підходу до вибору тактики і методів хірургічного лікування і неоднозначності результатів хірургічного лікування за даними різних авторів.

нестабільність колінного суглоба

реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС)

вивих надколінка

хірургічне лікування пошкоджень колінного суглоба

артроскопія колінного суглоба

1. Куляба Т. А., Новоселів К. А., Корнілов М. М. Діагностика і лікування пошкоджень менісків колінного суглоба (огляд літератури) // Травматологія і ортопедія Росії. - 2002; (1): 81-87.

2. Лазішвілі Г. Д., Новосьолов К.А., Корнілов М. М. Артроскопічна реконструкція передньої хрестоподібної зв'язки // Тр. 1 конгресу Рос. Артроскопічного про-ва. - М., 1996. - С. 36-38.

3. Лазішвілі Г. Д., Кузьменко В. В., Гіршін С. Г. та ін. Раннє хірургічне лікування свіжих зовнішніх вивихів надколінка // Вісник травматології та ортопедії ім. Н. Н. Приорова. - 1999; (3): 16-21.

4. Ланда А. М., Михайлова Н. М. Профілактика і лікування спортивних ушкоджень. - Л .: Фізкультура і спорт, 1953. - 289 с.

5. Миронов С. П., Орлецький А. К., Ветріле BC Спосіб артроскопічний фіксації хрестоподібних зв'язок колінного суглоба при їх гострому пошкодженні // Вісник травматології та ортопедії ім. Н. Н. Приорова. - 2001; (3): 26-28.

6. Миронова З. С., Фалех Ф. Ю. Артроскопія і артрографія колінного суглоба. - М .: Медицина, 1982. - 108 с.

7. Миронова З. С., Мартені А. С., Інагамджанов Т. І. Помилки і ускладнення в діагностиці та лікуванні хворих з внутрішньосуглобових ушкодженнями і захворюваннями колінного суглоба. - Ташкент: Медицина, 1977. - 100 с.

8. Сіменач Б. І., Бабуркіна Е. П., Пустовойт Б.А. та ін. Штучна передня хрестоподібна зв'язка зі змінним натягом // Ортопедія, травматологія і протезування. - 1998; (3): 130-131.

9. Шапіро К. І. Частота уражень великих суглобів у дорослих. Діагностика і лікування пошкоджень великих суглобів. - СПб., 1991: 3-5.

10. Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. Br J Sports Med. 2000; 34: 227-228.

11. Bouaicha S. The acute knee injury - practical considerations. Praxis (Bern 1994). 2014 Apr. 9; 103 (8): 439-44. doi: 10.1024 / 1661-8157 / a001625.

12. Campbell WC Repair of the ligaments of the knee joint. Surg Gynecol Obstet. 1936; 62: 964-968.

13. Hootman JM, Dick R., Agel J. Epidemiology of Collegiate Injuries for 15 Sports: Summary and Recommendations for Injury Prevention Initiatives. J Athl Train. 2007; 42 (2): 311-319.

14. Haviv B, Bronak S, Thein R. The evolution of surgical arthroscopy in Israel and worldwide. Harefuah. 2015; Apr .; 154 (4): 265-9, 278.

15. Huston LJ et al: Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete. Potential risk factors. Clin Orthop Related Res. 2000; 372: 50.

16. Joseph AM, Collins CL, Henke NM, Yard EE, Fields SK, Comstock RD. A multisport epidemiologic comparison of anterior cruciate ligament injuries in high school athletics. J Athl Train. 2013; Nov.-Dec .; 48 (6): 810-7. doi: 10.4085 / 1062-6050-48.6.03.

17. Kyung HS, Kim HJ. Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction: A Comprehensive Review. Knee Surg Relat Res. 2015; Sep .; 27 (3): 133-40. doi: 10.5792 / ksrr.2015.27.3.133.

18. LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature. Am J Sports Med. 2015; Mar.; 16. pii: 0363546515572770.

19. LaBella CR, Hennrikus W, Hewett TE. Council on Sports Medicine and Fitness, and Section on Orthopaedics: Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention. Pediatrics. 2014; May; 133 (5): e1437-50. doi: 10.1542 / peds. 2014-0623.

20. Lepp? Nen M1, Pasanen K1, Kujala UM2, Parkkari J1. Overuse injuries in youth basketball and floorball. Open Access J Sports Med. 2015; May; 22; 6: 173-9. doi: 10.2147 / OAJSM.S82305. eCollection 2015.

21. Mei Y1, Ao YF, Wang JQ, Ma Y, Zhang X, Wang JN, Zhu JX .: Clinical characteristics of 4355 patients with anterior cruciate ligament injury. Chin Med J (Engl). 2013 Dec .; 126 (23): 4487-92.

22. O'Kane JW, Gray KE, Levy MR, Neradilek M, Tencer AF, Polissar NL, Schiff MA. Shoe and Field Surface Risk Factors for Acute Lower Extremity Injuries Among Female Youth Soccer Players. Clin J Sport Med. 2015; Jul. 25.

23. P? Ssler HH, The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1 (1), 13-16. DOI: 10.1007 / BF01552152.

24. Racine J, Aaron RK. Post-traumatic osteoarthritis after ACL injury. RI Med J. (2013). 2014; Nov. 3; 97 (11): 25-8.

25. Rosa BB, Asperti AM, Helito CP, Demange MK, Fernandes TL, Hernandez AJ. Epidemiology of sports injuries on collegiate athletes at a single center. Acta Ortop Bras. 2014; 22 (6): 321-4. doi: 10.1590 / 1413-78522014220601007.

26. Tang H, Xu YQ, Zheng TE, Sha Y, Xu XS, Zhao WQ, Cui Y, Zhang XJ, Pu SQ, Li Chuan, Li CX. Anatomical double bundle reconstruction of medial patellofemoral ligament with allograft tendon in the treatment of patellar dislocations. Zhongguo Gu Shang. 2015; Mar .; 28 (3): 252-5.

27. Tuominen M, Stuart MJ, Aubry M, Kannus P, Tokola K, Parkkari J. Injuries in women's international ice hockey: an 8-year study of the World Championship tournaments and Olympic Winter Games. Br J Sports Med. 2015; Jul .; 7. pii: bjsports-2015-094647. doi: 10.1136 / bjsports-2015-094647.

Актуальність хірургічного лікування різних форм нестабільності колінного суглоба викликана, перш за все, інтенсивним появою і розвитком нових видів спорту, пов'язаних з високим травматизмом, і з зростаючим інтересом суспільства до активних видів спорту та відпочинку [11, 21].

Хвороби опорно-рухової системи, що призводять до тимчасової або стійкої втрати працездатності, займають перше місце серед різних захворювань [9]. Травми колінного суглоба складають близько 50% від числа реєстрованих пошкоджень суглобів. Серед внутрішньосуглобових ушкоджень колінного суглоба ушкодження зв'язкового апарату займають друге місце після ушкоджень менісків [1, 7, 8]. Особливо різке збільшення числа травм зв'язок колінного суглоба спостерігається у молодих людей і підлітків, які ведуть активний спосіб життя [19, 20]. Часто пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС) поєднуються з розривами менісків. Noyes FR, et al., 1991; Anderson С. (1992) встановили, що в 62-64% випадків гострого гемартроза спостерігаються пошкодження ПКС і менісків, і лише в 25% випадків пошкоджуються тільки меніски. Згодом ці травми спричиняють розвиток раннього гонартроза, стійкої втрати працездатності і зниження якості життя пацієнтів [23].

Статистика зарубіжних країн показує, що кількість операцій з приводу розриву зв'язок зросла за останні 15 років на 416%. При цьому, наприклад, в США відбувається близько 150 000 гострих травм передньої хрестоподібної зв'язки в рік. Щодня відбувається 0,7 гострих травм передньої хрестоподібної зв'язки на 1000 лижників і 0,6 гострих травм передньої хрестоподібної зв'язки на 1000 футболістів [25]. Травма передньої хрестоподібної зв'язки є однією з найбільш частих ушкоджень в спорті [16]. За даними в огляді Стіва Болл [18, 10] ушкодження ПКС навіть випереджають по частоті травми менісків. За іншими даними частота травм передньої і задньої хрестоподібних зв'язок різниться в 30 разів [18].

В роботі Хутмана [13] і співавторів, що опублікували результати 16-річного дослідження травм в 15 видах спорту, наведена статистика травм передньої хрестоподібної зв'язки. За ці 16 років було повідомлено приблизно про 5 000 травмах передньої хрестоподібної зв'язки, це в середньому по 313 травм щорічно. В середньому відсоток травм передньої хрестоподібної зв'язки був 2,6% від загальної кількості травм. В американському футболі було найвище число ушкоджень ПКС (45% від загального числа травм передньої хрестоподібної зв'язки), але в жіночій гімнастиці був найбільш високий коефіцієнт (кількість отриманих травм на 1000 тренувань та ігор) - 0,33. На жаль, це не випадковість - у всіх дослідженнях відзначено, що жінки більш схильні до травм передньої хрестоподібної зв'язки, ніж чоловіки. Дослідженню цього питання присвячено велика кількість робіт [22, 19, 21]. За даними європейських досліджень в гірськолижному спорті та в гандболі жінки в 8 разів частіше пошкоджують передню хрестоподібну зв'язку, ніж чоловіки. За іншими даними жінки розривають передню хрестоподібну зв'язку від 4 до 10 разів частіше, ніж чоловіки [26]. Так чому жінки більш схильні до травм передньої хрестоподібної зв'язки, ніж чоловіки?

Існує кілька пояснень цьому факту:

1. Фронтальний кут між стегном і гомілкою. Стегно, з'єднуючись з гомілкою, створює у фронтальній площині кут, названий кутом квадрицепса або кутом Q. Розмір кута Q визначається шириною тазу. У жінок більш широкий таз, ніж у чоловіків, тому у жінок кут Q більше, ніж у чоловіків. Великий кут Q може збільшувати силу впливу на ПКС по час вальгусного відхилення гомілки (коли коліно прогинається всередину), збільшуючи ризик розриву передньої хрестоподібної зв'язки. Скручують сили в коліні можуть частково пошкодити передню хрестоподібну зв'язку. Однак, через більшого кута Q, той же самий тип скручування в коліні жінки може викликати повний розрив передньої хрестоподібної зв'язки.
2. Ширина межмищелкового вирізки. Передня хрестоподібна зв'язка знаходиться в колінному суглобі в межмищелкового вирізки. У жінок більш вузька вирізка, ніж у чоловіків, тому у жінок сильніше обмежена простір для руху ПКС. У цьому обмеженому просторі стегнова кістка може легко затиснути передню хрестоподібну зв'язку під час обертального і одночасно розпрямляється руху в колінному суглобі, які часто відбуваються під час гри в баскетбол або футбол. Защемлення передньої хрестоподібної зв'язки в колінному суглобі може привести до її розриву.
3. Сила м'язів стегна. У змаганнях високого рівня на колінні суглоби чоловіків і жінок припадають приблизно однакові навантаження. У той же час у жінок в меншій мірі розвинена м'язова сила пропорційно розмірам кісток, ніж у чоловіків. Це стосується і м'язів стегна, які допомагають стабілізувати колінний суглоб при рухах. Тому жіночі коліна стабілізуються в меншій мірі за рахунок м'язової сили і в більшій за рахунок ПКС. Тому ймовірність її розриву збільшується.
4. Узгодженість роботи м'язів-антагоністів стегна. Чотириглавий м'яз стегна і підколінні сухожилля у жінок працюють по-іншому, ніж у чоловіків. При зігнутому коліні квадріцепс у жінок скорочується сильніше. Це висуває гомілку вперед, створюючи більший ризик травми передньої хрестоподібної зв'язки. У той же час м'язи підколінних сухожиль реагують повільніше, ніж у чоловіків. Ці м'язи перешкоджають зрушенням гомілки вперед щодо стегна. Тим самим більш слабка відповідь м'язів підколінних сухожиль створює умови для зсуву гомілки вперед, напружуючи передню хрестоподібну зв'язку, збільшуючи ймовірність її травми.
5. Гормональний профіль. Можлива роль гормонів в схильності жінок до травм передньої хрестоподібної зв'язки недавно була областю активного дослідження. У 1996 р були виявлені рецептори естрогену і прогестерону (жіночі статеві гормони) в сполучнотканинних клітинах передньої хрестоподібної зв'язки жінок. Була висунута гіпотеза, що гормони, можливо, впливають на структуру передньої хрестоподібної зв'язки. З тих пір окремі дослідники вирішили, що жіночі статеві гормони можуть впливати на склад і механічні властивості передньої хрестоподібної зв'язки, так само як і на еластичність м'язів і сухожиль, що оточують коліно. Ця еластичність допомагає запобігти багатьом травм, тому що вона дозволяє деяким суглобам і м'язам поглинути більше енергії, перш ніж вони порвуться. Однак ця велика свобода не обов'язково запобігає травми передньої хрестоподібної зв'язки у жінок. Якщо інші зв'язки і м'язи навколо коліна настільки вільні, що вони не перешкоджають деформаційних силам, то навіть нормальні навантаження будуть лягати безпосередньо на передню хрестоподібну зв'язку, перенапружуючи її і підвищуючи ймовірність травми. У цій ситуації передня хрестоподібна зв'язка не тільки забезпечує стабільність коліна, але також компенсує недостатність інших елементів колінного суглоба.

Взяті в комплексі, ці факти пояснюють, чому жінки більше схильні до травм передньої хрестоподібної зв'язки, ніж чоловіки. Так, вісім з дев'яти пацієнтів, які перенесли повторний розрив передньої хрестоподібної зв'язки, були жінки [22].

До теперішнього часу складною проблемою сучасної травматології залишається вибір адекватного методу хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба. Хірургічне лікування розривів передньої хрестоподібної зв'язки історично почалося з видалення її кукси. Але розвивається після такого втручання передня нестабільність часто інвалідизовані хворих. Тому перед хірургами виникла необхідність відновлення цієї зв'язки, і були розроблені різноманітні методи ефективних оперативних втручань. Як стверджував А. М. Ланда [4], перше зшивання хрестоподібних зв'язок справив Robson в 1895 році. Потім ту ж операцію, але вже через кісткові канали розробив і виконав Payr. Але найбільш повний опис прийомів шва на будь-якому рівні дано у Palmer. При пошкодженні хрестоподібних зв'язок їм застосовувався П-подібний шов. Він був самим використовуваним аж до кінця 60-х років.

Широке застосування в ортопедичній практиці отримав обвівной черезшкірний шов зв'язок. Переконливі клінічні результати і стендові випробування поставили цей прийом поза конкуренцією. Для відмови від зовнішньої іммобілізації було запропоновано поєднання таких операцій з тимчасовим протезуванням зв'язок [23].

Ще на самому початку практики хірургічного відновлення колінного суглоба було помічено, що реконструкція хрестоподібних зв'язок у ряді випадків прийомом шва нездійсненна. Явно позначилася необхідність пластичного відновлення, що стало реальним після опублікування робіт І. І. Грекова (1913) і Hey Groves (1917). Вони детально розробили способи заготовки пластичного матеріалу, прийоми фіксації кінців, післяопераційної іммобілізації і функціонального лікування при відновленні не тільки однієї, але навіть обох зв'язок. Операція полягала в наступному. Вільний трансплантат з широкої фасції стегна, взятий на пошкодженій кінцівки, проводять через канал, просвердлені в зовнішньому виростків стегна, і зшивають з розірваної зв'язкою. Цей принцип операції в подальшому використовували М. І. Ситенка, AM Ланда, Гей Гровс, Сміта, Кемпбелл і інші, які внесли принципово нові елементи в методику хірургічного втручання [12].

Зовнішній вивих надколінка - часта травма колінного суглоба, що займає в структурі його внутрішніх пошкоджень друге місце після розривів передньої хрестоподібної зв'язки [3]. У 80% випадків вивихи надколінка виникають при вроджених або придбаних порушеннях будови колінного суглоба (плоска межмищелкового борозна, диспластичний тип будови і високе положення надколінка, латеропозіції горбистості великогомілкової кістки, синдром генералізованої гіпермобільності суглобів). Початком вивчення вивиху надколінка можна вважати 1836 рік, коли J. Petit, Nelaton, Servier описали клініку вивиху надколінка. Перше повідомлення про вивиху надколінка у вітчизняній літературі дав П. С. Новицький (1885). Першу операцію з приводу звичного вивиху надколінка - підшкірну тенотомію зовнішньої широкої м'язи стегна - виконав J. Guerin (1842). Roux (1888) перемістив горбистістьвеликогомілкової кістки і зв'язку надколінка досередини і донизу.

У нашій країні вперше подібну операцію виконав PP Шкідливий в 20-х роках минулого століття. Існує безліч теорій, що намагаються пояснити походження вроджених змін, стають причиною вивихів надколінка. Слідство всіх пропонованих теорій - виникнення змін м'яких тканин і кісток стегна в області колінного суглоба, результатом чого стає вивих надколінка. J. Marion, J. Barkat (1950) писали: «Який б не був вивих, він завжди відбувається в нездоровому колінному суглобі, яка б не була причина виникнення його, вивих відбувається спонтанно, тобто без безпосередньої або значною травми ».

М. О. Фридланд вперше дав струнку теорію виникнення пателлярного вивиху, виходячи з даних ембріологічного розвитку плода, припустивши, що в патогенезі вивиху головне значення має недостатня ротація стегна досередини в якийсь фазі внутрішньоутробного розвитку. Критерієм цього положення буде невідповідне розташування виростків: медіальний мищелок виявляється зверненим вперед, а латеральний - вкінці. Прямий м'яз стегна також зміщується назовні. Порочне положення цього м'яза, в свою чергу, служить поштовхом до утворення вальгусной деформації. При своєму скороченні вона розвиває Абдукціонно тягу, зміщається при цьому надколінок відомим чином тисне на зовнішній мищелок стегна. Це викликає його атрофію і відставання в рості, що в подальшому призводить до розвитку вальгусной деформації.

Існує понад 160 різних способів хірургічної корекції латеральної нестабільності надколінка, але не завжди враховується ступінь вивиху, вираженість артрозу в пателло-феморального відділі суглоба, диспластичні зміни надколінка і виростків стегнової кістки, стан м'язового і зв'язкового-капсульного апарату колінного суглоба [17].

Наприклад, артроскопический шов медіальної зв'язки надколінка по Ямомото, транспозиція дистального прикріплення зв'язки надколінника - операція Гейнеке - Вредена, відкрита пластика медіальної зв'язки надколінника - операція Кемпбелла або артроскопічна пластика MPFL (медіальної підтримуючої зв'язки надколінка) [27].

Оперативне втручання при патології колінного суглоба має до того ж враховувати і косметичний ефект. До розвитку артроскопічних технологій деякі вітчизняні та зарубіжні хірурги застосовували так звані «закриті» способи відновлення зв'язкового апарату. Однак згодом хірурги відмовилися від цих методик, висунувши в якості аргументу неповноту діагностики ушкоджень колінного суглоба і труднощі дотримання точних топографічних напрямків при формуванні каналів.

В останні десятиліття у всьому світі хірургічне лікування пошкоджень зв'язок колінного суглоба проводиться з використанням артроскопічний техніки. Досить давно доведено [5, 6], що артроскопические або малоінвазивні (ендоскопічно контрольовані) операції здатні відновити первинну анатомію пошкодженого суглоба, поєднуючи в собі анатомічну обгрунтованість і мінімальну травматичність, патогенетичну виправданість і високу функціональну ефективність. Наприклад, артроскопические процедури становлять понад третину всіх ортопедичних процедур, виконаних в ізраїльських лікарнях. З розвитком різних технологій очікується, що артроскопічна техніка буде далі розвиватися і грати все більшу роль в діагностиці та лікуванні патології суглоба [14].

Висновок

Вся історія розвитку хірургії - прагнення лікарів запропонувати найбільш ефективні оперативні методи лікування, що завдають при цьому мінімальну травму. Впровадження в широку клінічну практику артроскопічних технологій і сучасних імплантів дозволяє в даний час не тільки пропонувати найбільш ефективні методи хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба, але і проводити диференційований підхід до лікування таких пацієнтів. Тобто здійснювати різні методи хірургічного лікування в залежності від подальших вимог пацієнтів, що пред'являються до свого способу життя. Так, наприклад, в даний час існує декілька типів фіксацій і безліч імплантів, запропонованих в різних країнах і різними авторами і компаніями для реконструктивної пластики передньої хрестоподібної зв'язки, від методів інтраканальной фіксації інтерферентними гвинтами (BioIntrafix "De Puy Mitek", Biosure "Smith & Nephew", GraftBolt "Arthrex і ін.) до методів поперечної фіксації (Rigidfix" De Puy Mitek ", Biosteon Cross-Pin System" Stryker "і ін.) і різноманітних підвішують методик (Tightrope" Arthrex ", Endobutton" Smith & Nephew "і ін.). Всі вони мають свої переваги і недоліки. В даний час ми маємо можливість комбінувати різні методики хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба для отримання найкращого результату стосовно до конкретного пацієнта.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)